26/5/53

จิตบำบัด






จิตบำบัด

                ดร.ศิริรัตน์  จำปีเรือง


เป็นกระบวนการที่ให้การช่วยเหลือบุคคลที่มีปัญหาด้านจิตอารมณ์ ซึ่งปัญหานั้นอาจจะอยู่ในรูปของอาการที่แสดงออกให้เห็นทางกาย หรือแสดงออกทางด้านอารมณ์และพฤติกรรม หรือแสดงออกทางด้านปฏิสัมพันธ์และการอยู่ร่วมกับบุคคลอื่น การทำจิตบำบัดมีจุดมุ่งหมายเพื่อการเรียนรู้ใหม่ในด้านต่างๆ เช่นการมองปัญหา การเผชิญปัญหา การแก้ปัญหาด้านการอยู่ร่วมกัน โดยมีผู้ให้การบำบัด ( Therapist) และ/หรือ ผู้ช่วยให้การบำบัด ( Co-Therapist) ที่ได้รับการเรียนรู้และการฝึกหัดในด้านการทำจิตบำบัดจากสถาบันวิชาชีพที่มใการรับรองแล้ว เป็นผู้ดำเนินการให้การบำบัด โดยมีจุดมุ่งหมายสุดท้ายคือ ผู้มีปัญหามีการปรับเปลี่ยนความคิดความเชื่อ เจตคติ การรับรู้เหตุการณ์ และพฤติกรรม มีสุขภาพจิตดีขึ้น มีวุฒิภาวะทางอารมณ์สูงขึ้น อยู่ร่วมกับผู้อื่นได้อย่างสงบสุข
       1.จิตบำบัดโดยจิตวิเคราะห์ มีแนวคิดและทฤษฎีพื้นฐานอยู่ที่กระบวนการของจิตใจ
(Psychodynamic) โดยเห็นว่าพฤติกรรมปัญหาหรือพฤติกรรมแปรปรวนเกิดขึ้นเพราะแรงผลักดัน และความขัดแย้งที่อยู่ภายใต้การทำงานของจิตใจส่วนจิตไร้สำนึก ประสบการณ์ชีวิตในอดีตมีส่วนสำคัญในการก่อให้เกิดปัญหา การรักษาจึงต้องนำสิ่งที่อยู่ภายในจิตใต้สำนึกขึ้นมาสู่จิตใจ เพื่อที่บุคคลจะได้ตระหนักและได้ทำการแก้ไขปัญหานั้นๆได้
1.1 จิตวิเคราะห์ รูปแบบดั้งเดิม (Classical Psychoanalysis) ผู้คิดค้นคือ ฟรอย์ โดยมีแนวความคิดว่าแรงผลักดัน หรือความขัดแย้ง หรือความต้องการที่ยอมรับไม่ได้ของบุคคลที่ถูกเก็บกดไว้ในจิตใต้สำนึกเป็นเหตุแห่งพฤติกรรมปัญหา การรักษามีจุดมุ่งหมายเพื่อนำสิ่งที่อยู่ภายในจิตใต้สำนึกขึ้นมาสู่จิตสำนึกกระบวนการบำบัดประกอบด้วย
1.1.1Freeassociation : การเชื่อมโยงเสรี : โดยให้ผู้รับการบำบัดรักษาเชื่อมโยงความคิดจากความรู้สึกและจากความคิดหนึ่งไปสู่อีกความคิดหนึ่ง ตามที่เกิดขึ้นในจิตและให้พูดหรือบอกความรู้สึกและความคิดเหล่านี้ให้ผู้บำบัดฟังโดยไม่ต้องกลั่นกรอง หากเกิดความรู้สึกและความคิดอะไรก็ให้พูดออกมาให้หมด การเชื่อมโยงความรู้สึกและความคิดเช่นนี้ เรียกว่า ทางเชื่อมโยงเสรี สำหรับความรู้สึกและความคิดที่เกิดขึ้นในจิตในขณะนั้น อาจจะเป็นเรื่องส่วนตัวหรือความเจ็บปวด หรือแม้แต่เรื่องราวที่ไม่ค่อยสอดคล้องกับสถานการณ์
1.1.2.Dream interpretation การตีความฝัน Freud เชื่อว่า ขณะที่คนหลับ ความปรารถนาตลอดทั้งความรู้สึกต่าง ๆ ที่เก็บกดในจิตไร้สำนึกจะแสดงออกในรูปของความฝัน ด้วยเหตุนี้ ความฝันจะเป็นวิถีทางที่จะช่วยให้เข้าใจสิ่งที่เก็บกดในจิตใต้สำนึก ของบุคคลนั้น สำหรับในเรื่องความฝันนี้ นักจิตบำบัดจะให้ผู้รับการบำบัดเล่าเรื่องความฝันให้ฟัง โดยนักจิตบำบัดจะวิเคราะห์และตีความเกี่ยวกับปัญหา ปมขัดแย้งของผู้รับการบำบัด เพื่อหาความหมายที่แท้จริง ตลอดทั้งเนื้อหาทางแก้ปัญหาปมขัดแย้ง ที่เกิดขึ้น
1.1.3. Analysis of Resistance การวิเคราะห์ปมขัดแย้งในระหว่างการใช้เชื่อมโยงเสรีหรือการวิเคราะห์ความฝัน ผู้รับการบำบัดอาจจะชะงักงันอาจไม่เต็มใจหรือไม่สามารถจะพูดเกี่ยวกับความคิดหรือความรู้สึกในขณะนั้น เป็นความคิดที่เกี่ยวข้องกับปัญหาปมขัดแย้ง ผู้บำบัดจำเป็นจะต้องหาทางที่จะป้อนคำหรือแนะสิ่งบอกแนะบางประการ เพื่อให้ผู้รับการบำบัดสามารถนึกเกี่ยวกับสิ่งเหล่านี้ภายหลังนั้นผู้บำบัดควรจะนำข้อมูลที่ได้รับนี้ไปวิเคราะห์ เพื่อหาคำตอบหรือคลีคลายปัญหาปมขัดแย้งนั้น ๆ ของผู้รับการบำบัด เพื่อให้ผู้รับการบำบัดเข้าใจปัญหาที่เกิดขึ้นได้กระจ่างและถูกต้องยิ่งขึ้น
1.1.4. Analysis of Transferences การวิเคราะห์การถ่ายทอดเทอารมณ์ ในระหว่างการบำบัดผู้รับการบำบัด มีการถ่ายเทหรือระบายอารมณ์ต่าง ๆ เกี่ยวกับบุคคลหรือเหตุการณ์ต่าง ๆ ในอดีตออกมาสู่ผู้บำบัดความรุนแรงของการระบายหรือถ่ายเทอารมณ์ของผู้รับการบำบัดสู่ผู้บำบัดมากหรือน้อยนั้น จะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเหตุการณ์ในอดีตที่เก็บกดไว้ในจิตไร้สำนึกของรับการบำบัดนั้น การถ่ายเทอารมณ์นี้นับได้ว่าเป็นส่วนสำคัญของการบำบัดรักษา เพราะช่วยให้ผู้รับการบำบัดได้เข้าใจปัญหาของตนได้ชัดเจนขึ้น ได้มองเห็นความสัมพันธ์ต่าง ๆ ของเหตุการณ์ หรือสถานการณ์ในอดีตที่ก่อให้เกิดปัญหาซึ่งมีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตในปัจจุบัน
1.1.5พัฒนาการของจิตใจ ( The psychosexual state of development ) ผู้รักษานอกจากจะทำความเข้าใจในเรื่องการต่อต้านการถ่ายเทความรู้สึก และกลไกการปกป้องตนเองแล้ว ยังต้องทำความเข้าใจในเรื่องพัฒนาการของจิตใจ ฟรอยด์ได้แบ่งพัฒนาการของจิตใจในระยะต้นออกเป็น 5 ขั้นตอนด้วยกัน คือ Oral, Anal, Phallic, Latencyและ Genital Stageซึ่งในแต่ระยะจะมีลักษณะเฉพาะ และมีปัญหาสำคัญที่ควรแก่การทำความเข้าใจและศึกษา
วิธีทำจิตวิเคราะห์นี้ภายหลังที่แพทย์ได้สัมภาษณ์ผู้ป่วยเพื่อทราบถึงประวัติและสภาพจิตใจโดยละเอียดและเห็นว่ารักษาได้ก็จะนัดผู้ป่วยให้มารับการรักษาทุกวัน สัปดาห์ละ 5 - 6 ครั้ง ครั้งละประมาณ 1 ชั่วโมง เป็นเวลาติดต่อกัน 2 - 5 ปี
ข้อดีของจิตวิเคราะห์คือ สามารถที่จะทำให้ผู้ป่วยทราบความเป็นจริงของโรค และแก้ไขบุคลิกภาพที่บกพร่องให้ดีขึ้น เป็นการรักษาที่จะได้ผลในระยะยาวหรือถาวร แต่ข้อเสียคือผู้ป่วยเสียเวลาและสิ้นเปลืองเงินค่ารักษามาก
1.2จิตวิเคราะห์แบบใหม่ ( Modern Psychoanalysis)
จะไม่เน้นในเรื่องของการแปลความหมาย ( interpretation) ในสิ่งที่ผู้ป่วยเล่า แต่จะให้ความสำคัญในเรื่องของการแก้ไขภาวะการต่อต้าน ( resolving resistance) แทน ผู้รักษาจะช่วยให้ผู้ป่วยให้ค้นหาสิ่งจำเป็นพื้นฐานที่ผู้ป่วยต้องมี ถ้าผู้ป่วยต้องการมีพัฒนาการสูงขึ้น กิจกรรมของผู้รักษาก็คือ ช่วยให้ผู้ป่วยลดแรงต่อต้านลง เพื่อที่จะได้มีพัฒนาการและบรรลุถึงวุฒิภาวะทางอารมณ์ในที่สุด


2.จิตบำบัดโดยทฤษฎีมนุษยนิยม

เป็นรูปแบบการบำบัดที่ตั้งอยู่ในฐานความเชื่อในเรื่องศักยภาพของมนุษย์ในการพัฒนาตนเอง โดยมีความเชื่อว่ามนุษย์ที่มีปัญหาหากได้รับความช่วยเหลือและได้รับโอกาส จะสามารถปรับเปลี่ยนตนเองไปในทางที่ดีขึ้น รูปแบบแรกของการบำบัดรักษาในกลุ่มนี้คือ 1.การบำบัดโดยเน้นผู้มีปัญหาเป็นสำคัญ 2.การบำบัดแบบเกสตอลท์ 3. การบำบัดแบบเอกซีสเทนเชียล
2.1 การบำบัดโดยเน้นผู้มีปัญหาเป็นสำคัญ คาร์ล โรเจอร์ ( Karl Roger) เป็นผู้สร้างรูปแบบการรักษานี้ จึงเรียกรูปแบบการบำบัดนี้ว่า Rogerian Therapy ตามชื่อของผู้คิด ผู้บำบัดมีแนวคิด ของ Client Center Therapy จะมีแบบอย่าง style ของตนเองในการให้การรักษา มีทัศนคติชนิด เปิดใจและยอมรับ มีเทคนิคที่ยืดหยุ่นได้ตามแต่เหตุการณ์ ในขณะให้การบำบัด ผู้ให้การบำบัดจะไม่เรียกผู้มีปัญหาว่า”ผู้ป่วย”แต่จะเรียกว่า” ผู้รับบริการ” (client) ซึ่งมีความหมายว่าผู้ที่มีปัญหาและแสวงหาความช่วยเหลือด้วยอย่างแข็งขันด้วยตนเอง นอกจากนี้ผู้รักษาจะไม่แสดงตนเองว่า เป็นผู้รู้ดีกว่าผู้มีปัญหา แล้วทำหน้าที่ชี้แนะแนวทางแก้ปัญหาให้ แต่จะให้ผู้มีปัญหาได้เรียนรู้ปัญหาและแก้ไขปัญหาด้วยตนเอง โดยมีปรัชญาว่า การจะเริ่มตนการเปลี่ยนแปลงจะต้องมาจากผู้มีปัญหา
     2.1.1 ความเชื่อพื้นฐานการบำบัดโดยเน้นผู้มีปัญหาเป็นสำคัญ
1.) บุคคลทุกคนมีความสามารถอยู่ในตนเอง ที่จะทำความเข้าใจต่างๆในวงจรของชีวิตที่ทำให้เข้าไม่มีความสุข เจ็บปวดและเป็นทุกข์ และยังมีความสามารถที่จะเอาชนะ สาเหตุความทุกเหล่านั้น
2.) พลังความสามารถที่มีอยู่จะเกิดประสิทธิภาพขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้รักษาได้สร้าง
สัมพันธภาพที่อบอุ่น ยอมรับและมีความเข้าใจกับบุคคลนั้น
สรุปได้ว่า การบำบัดโดยเน้นผู้มีปัญหาเป็นสำคัญ เป็นกระบวนการเรียนรู้อย่างหนึ่ง คือผู้มีปัญหาได้เรียนรู้เกี่ยวกับตนเองใหม่ เรียนรู้วิธีการติดต่อสัมพันธ์กับคนอื่นๆใหม่ และเรียนรู้ในพฤติกรรมใหม่ ซึ่งการเรียนรู้จะเกิดขึ้นเมื่อผู้รักษาสร้างบรรยากาศที่จะทำให้ส่งเสริมการเรียนรู้ คือบรรยาศที่อบอุ่น ยอมรับ เห็นใจ เข้าใจ และยกย่องนับถือผู้ที่มีปัญหา
2.2 การบำบัดแบบเกสตอลท์ ( Gestalt Therapy ) Federick S.Perls เป็นผู้สร้างรูปแบบการรักษา โดยรวบรวมแนวคิดจากปรัชญาเอกซีสเทนเชียล พุทธศาสนา ลัทธิเซน ลัทธิเต๋า มาสร้างเป็นปรัชญาของเกสตอลท์ 
แนวคิดสำคัญ การให้คนสามารถสนองความต้องการของตนเองได้ และจะเน้นในเรื่องปัจจุบัน ( here and now ) มีแนวคิดเกี่ยวกับคนว่าเป็นองค์รวม ( Holism )
กระบวนการรักษาโดยรูปแบบเกสตอลท์จะเน้นในเรื่องการรู้ตนเอง ( awarness) ผู้รักษาจึงต้องไวต่อการรับรู้ ไวต่อภาษาท่าทาง และช่วยให้ผู้มีปัญหาให้ตระหนักถึงภาษาท่าทางนั้นๆด้วย การรู้จักตนเองจะนำไปสู่การยอมรับตนเอง และนำไปสู่การแก้ไขสิ่งที่ตกค้างอยู่ในชีวิต ซึ่งผู้มีปัญหาจะต้องรับผิดชอบ
2.3 การบำบัดแบบเอกซีสเทนเชียล เป็นลัทธิความเชื่อที่ได้จากการวิเคราะห์ปรัชญาของการมีชีวิต ความมีอิสรภาพ และความรับผิดชอบของมนุษย์ ผู้ริเริ่มลัทธินี้คือ โซเรน เคิร์กกีการ์ด ( Soren Kierkegaard) แนวคิดคือ บุคคลแต่ละคนเป็นผู้กำหนดโชคชะตาของตนเอง ลิขิตชีวิตตัวเอง ดังนั้น ความเป็นอยู่ของเขา ความคิด ความรู้สึกที่เกิดขึ้นภายในร่างกายของเขาเป็นผลจากการกระทำของตัวเขาเองทั้งสิ้น ต่อมา มาร์ติน ไฮเดกเกอร์ (Martin Heidegger) ได้พยายามหาความหมายของการมีชีวิต( being) และองค์ประกอบสำคัญของการมีชีวิต มนุษย์

นอกจากวิธีการทำจิตบำบัดแบบต่าง ๆ ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น แพทย์หรือนักจิตบำบัดบางท่านนิยมใช้ จิตบำบัดแบบพฤติกรรมบำบัด (Behavioral psychotherapy)ซึ่งใช้ในบุคคลที่ไม่สามารถปรับตัวได้อย่างเหมาะสม หรือมีพฤติกรรมวิปลาส แตกต่างไปจากคนปกตินั้นเป็นเพราะว่าบุคคลนั้นไม่ได้เรียนรู้เกี่ยวกับความสามารถที่จำเป็นต่าง ๆ เพื่อการเผชิญปัญหาในชีวิตหรือบุคคลนั้นได้เรียนรู้แบบแผนและวิธีการเผชิญปัญหา ในชีวิตแบบผิด ๆ ประกอบทั้งได้รับการเสริมแรงหรือสนับสนุน ให้มีพฤติกรรมที่ผิดหรือไม่ถูกต้องด้วยเหตุนี้จะเห็นว่านักพฤติกรรมบำบัด เห็นความสำคัญของจิตวิทยาการเรียนรู้ และได้นำหลักของการเรียนรู้มาใช้ เพื่อมุ่งขจัดพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ และสร้างพฤติกรรมที่พึงประสงค์



วิธีต่าง ๆ ของพฤติกรรมบำบัด

1. Extinetion การยุติหรือหยุดยั้งพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ เป็นวิธีการหนึ่งซึ่งเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมหนึ่ง ๆ ที่เคยได้รับการเสริมแรงมาแล้ว และต่อมาพฤติกรรมนั้น ๆ ไม่ได้รับการเสริมแรงอีกต่อไป ซึ่งเป็นผลให้การเกิดพฤติกรรมนั้น ๆ ลดลง จนกระทั่งยุติในที่สุด โดยค่อย ๆ ลดลงจะไม่ยุติทันที และถ้าหากใช้การยุติหรือหยุดยั้งการเสริมแรงควบคู่กับวิธีการอื่น ๆ เช่น การลงโทษ punishment การควบคุมด้วยสิ่งเร้า stimulus control วิธีการเปลี่ยนสิ่งเร้า (stimulus change) ก็สามารถจะช่วยให้พฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ยุติได้อย่างมีประสิทธิภาพขึ้น
การลงโทษ Punishment หมายถึง การที่อินทรีย์แสดงพฤติกรรมใดพฤติกรรมหนึ่งแล้วได้รับสิ่งที่ไม่พึงพอใจ หรือสิ่งเร้าที่น่ารังเกียจ (Aversive sitmulus) ซึ่งเป็นผลทำให้การแสดงพฤติกรรมนั้น ๆ ของอินทรีย์ลดลง
การควบคุมด้วยสิ่งเร้า (stimulus control) ซึ่งแยกอธิบายได้ ดังนี้
“การควบคุม” control หมายถึง การทำให้เกิดหรือไม่ให้เกิดปรากฎการณ์หนึ่งตามต้องการ
“การควบคุมสิ่งเร้า” หมายถึง สิ่งเร้าที่ทำหน้าที่ควบคุมการเกิดพฤติกรรมของอินทรีย์ โดยจะทำหน้าที่เป็นสัญญาณบอก ให้อินทรีย์รู้ว่าภายใต้สิ่งเร้าใดอินทรีย์ควรจะแสดงพฤติกรรมอะไรหรืออย่างไร ถึงจะได้รับแรงเสริม
วิธีการเปลี่ยนสิ่งเร้า (sitmulus change) เป็นวิธีที่อินทรีย์สามารถจำแนกความแตกต่างของสิ่งเร้าต่าง ๆ และสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าแต่ละชนิดได้ถูกต้อง สำหรับวิธีการเปลี่ยนสิ่งเร้านั้นจะต้องกำหนดสิ่งเร้าที่จำแนกความแตกต่างให้ชัดเจน เพื่ออินทรีย์จะได้สามารถจำแนกได้ว่าภายใต้สิ่งเร้าใด ควรจะตอบสนองหรือมีพฤติกรรมอะไร อย่างไร จึงได้รับแรงเสริมหรือการลงโทษ
2. การค่อย ๆ ลดความรู้สึก (เช่นความกลัว ความวิตกกังวล ฯลฯ) อย่างมีระบบ (systemic Desensitization) เป็นวิธีการวางเงื่อนไขสิ่งเร้ารูปแบบหนึ่งโดยการนำสิ่งเร้าที่เคยก่อให้เกิดความกลัว หรือความวิตกกังวลไปควบคู่กับสิ่งเร้าที่ทำให้เกิดความรู้สึก ผ่อนคลาย ผู้รับการบำบัดจะได้รับการฝึกให้สามารถต่อต้านความรู้สึกกลัวหรือ ความวิตกกังวลของตนเองด้วยการผ่อนคลาย (Relaxation) และวิธีการดังกล่าวนี้จะเป็นวิธีการที่จะค่อย ๆ ช่วยลดระดับความรู้สึกกลัวหรือความวิตกกังวลที่เคยเกิดขึ้นด้วยวิธีการวางเงื่อนไขอย่างมีระบบ
สำหรับพฤติกรรมบำบัดอีกรูปแบบหนึ่งซึ่งมีลักษณะตรงกันข้ามกับการค่อย ๆ ลดความรู้สึกอย่างมีระบบ คือ การบำบัดด้วยวิธีการรุนแรงอย่างฉับพลัน (Implosire therapy) ตัวอย่าง การใช้การบำบัด ด้วยวิธีการรุนแรงอย่างฉับพลันมีดังต่อไปนี้ สมมติว่าผู้รับการบำบัดเป็นผู้ที่มีพฤติกรรมผิดปกติทางประสาท โดยพยายามหลีกหนีให้พ้นจากสถานการณ์หรือวัตถุสิ่งของที่ก่อให้เกิด ความวิตกกังวล ผู้บำบัดจะจัดสถานการณ์ที่ให้ผู้รับการบำบัดเผชิญกับสถานการณ์หรือวัตถุสิ่งของที่ก่อให้เขาเกิดความวิตกกังวลอย่างฉับพลัน ทั้งนี้มีจุดประสงค์ที่จะขจัดความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นนั้นให้หมดสิ้นไปโดยทันที
3. การบำบัดด้วยสิ่งเร้าที่ไม่พึงประสงค์ (Aversion therapy) วิธีได้นำหลักของการลงโทษมาใช้โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะขจัดพฤติกรรมที่ไม่พึงปราถนา หรือพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ ให้หมดสิ้นไป ตัวอย่าง ผู้รับการบำบัด คนหนึ่งติดสุราเรื้อรัง มีชีวิตโดยปราศจากสุราไม่ได้ ผู้บำบัดได้ใช้การบำบัดด้วยสิ่งเร้าที่ไม่พึงประสงค์ โดยใช้ตัวยาชนิดหนึ่งผสมสุรา แล้วให้ผู้รับการบำบัดดื่มโดยไม่บอกว่าในสุรานั้นมียา ภายหลังดื่มก็มีอาการคลื่นเหียนอาเจียน ภายหลังที่ผู้รับการบำบัดถูกวางเงื่อนไขด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้น ซ้ำแล้วซ้ำอีก เมื่อรับการบำบัดเพียงแต่เห็นสุราเท่านั้น เขาก็จะเกิดอาการคลื่นเหียนอาเจียนทันที และในที่สุด ผู้รับการบำบัดสามารถเลิกดื่มสุราได้
4. การเสริมแรงทางบวก (Positive Reinforecoment) เป็นวิธีการหนึ่งที่ได้นำมาใช้กับพฤติกรรมบำบัด ทั้งนี้เนื่องจากพฤติกรรมผิดปกติบางชนิดเกิดจากการวางเงื่อนไข ดังนั้น จึงจำเป็นจะต้องแก้ที่เงื่อนไขที่ก่อให้เกิดพฤติกรรมนั้น ๆ โดยการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขนั้น ๆ เพื่อให้เกิดพฤติกรรมที่ต้องการหรือพฤติกรรมที่พึงประสงค์ และลดพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์ลง


จิตบำบัดมีองค์ประกอบ 3 อย่างด้วยกันคือ กระบวนการรักษา ผู้ป่วย และผู้รักษา


1.กระบวนการรักษา (
process of psychotherapy)
    เริ่มด้วยการประเมินผลเบื้องต้น (initial evaluaton) การให้คำมั่น (contract) และระยะของการรักษา ซึ่งมี 3 ระยะ ระยะแรกเป็นการสร้างความสัมพันธ์ ระยะที่ 2 เป็นระยะของความสัมพันธ์ในการศึกษา และระยะที่ 3 เป็นระยะของการหยุดรักษา
การประเมินผลเบื้องต้น เป็นการตรวจสอบว่ามีปัญหาอะไร มีความผิดปกติอะไร อย่างไรโดยการตรวจสอบทางจิตวิทยา ตรวจวินิจฉัยแยกทั้งทางกายและจิต การวินิจฉัยทางจิตนั้นทำทั้ง 3 ทาง คือ กล่าวคือ การวินิจฉัยโรค (clinical diagnosis) หรือปัญหา วินิจฉัยความเป็นมาหรือการเกิดปัญหา (genetic diagnosis) และการวินิจฉัยแยกแรงกดดันต่าง ๆ ในขณะนี้ (dynamic diagnosis) นี้เป็นการมองในด้านลบ และต้องตรวจดูว่าผู้ป่วยมีข้อดีอย่างไรบ้าง เช่น ความฉลาด พูดเก่ง ผูกมิตรเก่ง ฯลฯ เป็นประโยชน์ในการวางแผนการรักษา
การให้คำมั่น (contract) ผู้รักษาและผู้ป่วยตกลงเห็นชอบว่าจะรับรักษา ต่างฝ่ายมีหน้าที่ฟังปฏิบัติและต้องปฏิบัติตามข้อตกลงอย่างเคร่งครัด ตามบทบาทหน้าที่ที่ได้ทำการตกลงกันไว้

        ระยะแรกของการทำจิตบำบัด เป็นระยะของการสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วย เพื่อก่อให้เกิดความสัมพันธ์อันดีต่อกัน โดยผู้บำบัดต้องเป็นผู้ที่มีหลักในการฟังที่มีการเห็นอกเห็นใจผู้รับการบำบัด empathy ให้ความเป็นกันเอง เพื่อก่อให้เกิดศรัทธาความรู้สึกที่ดีต่อผู้บำบัด

ระยะแรกของการทำจิตบำบัดนี้การรักษาทั้งแบบให้รู้ความจริง(insight psychotherapy) และการรักษาแบบประคับประคอง (supportive psychotherapy) มีวิธีการคล้ายกัน คือมีเป้าหมายในการสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วยรับฟังเก็บข้อมูล มีความแตกต่างบ้างเล็กน้อยโดยที่การรักษาแบบให้รู้ความจริงนั้นผู้รักษาวางตัวเป็นกลาง ไม่แสดงความรู้สึกนึกคิดออกมาโดยไม่จำเป็นส่วนทางรักษาแบบประคับประคองนั้น ผู้รักษามีบทบาทมากกว่า เช่น แนะนำ ช่วยเหลือ ช่วยแก้ไขปัญหาแวดล้อมแต่จะต้องทำเท่าที่จำเป็นเพราะการแนะนำในขณะที่ยังไม่มีความสัมพันธ์อันดีนั้นมีผลน้อย


จิตบำบัดระยะที่ 2

เมื่อผู้ป่วยมีความสัมพันธ์ ที่ดี กับผู้รักษาจะเกิดปรากฎการณ์พิเศษขึ้น คือมี transference และ counter transference
transference มักเข้าใจเป็นความรู้สึกรักใคร่ห่วงใย หรือเป็นความรู้สึกที่ดีนั้นเป็นจริงเพียงครึ่งเดียว เพราะความรู้สึก transference อาจเป็นความจริง โกรธ กลัวก็ได้ และบ่อยครั้งเป็นความรู้สึกทั้งดีและไม่ดีปะปนกัน ดังนั้นการเฝ้าสังเกตปรากฎการณ์ transference จึงต้องคำนึงถึงความจริงข้อนี้ไว้ให้ดี
Countertransference คือ ความรู้สึกของผู้รักษาต่อผู้ป่วยรู้สึกว่าผู้ป่วยนั้นมีความสำคัญต่อตนเป็นพิเศษยิ่งกว่าผู้ป่วยธรรมดาเกินความจริง ความรู้สึกนั้นอาจเป็นทางดี เช่น รักห่วงใย สงสารหรือเป็นทางไม่ดี เช่น หมั่นไส้ เกลียดชัง เบื่อหน่าย ยากที่ผู้รักษาจะรู้เท่าทันความรู้สึกของตนเองว่ามี เคาเตอร์ทรานสเฟอเรนซ์ (Countertransference) เพราะเป็นความรู้สึกมาจากจิตใต้สำนึก ผู้รักษาจะได้ถ้าเขาสำรวจความคิดทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้รักษามาก
การรักษาระยะนี้ เป็นการรักษาแบบให้รู้ความจริง (Insight psychotherapy) เป็นการค้นหาข้อขัดแย้งที่อยู่ในจิตใต้สำนึก (unconscious conflict) ให้พบ เมื่อพบแล้วก็ชี้แนะ (interpretation) ให้ผู้ป่วยรู้ตัวรู้ปัญหา เข้าใจพฤติกรรมของเขาว่าเกิดจากข้อขัดแย้งในจิตไร้สำนึก
การชี้แนะ interpretation วิธีนี้เป็นการขุดคุ้ยบากแผลในจิตใจของผู้ป่วยซึ่งยากนักที่ผู้ป่วยจะรับฟัง รับรู้ได้ เป็นการเร้าความรู้สึกทางลบออกมาจึงต้องทำเมื่อผู้ป่วยมีความสัมพันธ์อันดีกับผู้รักษา
เมื่อผู้รักษาช่วยผู้ป่วยค้นหาข้อขัดแย้งในจิตไร้สำนึก แล้วชี้แนะผู้ป่วยจนผู้ป่วยเกิดความรู้สึกความเข้าใจปัญหาแรงกดดันจากความขัดแย้งนั้นก็ลดลง ผู้รักษาต้องช่วยให้ผู้ป่วยปรับตัวในการดำเนินชีวิตใหม่ที่เป็นผลดีต่อผู้ป่วย
จิตบำบัดแบบประคับประคอง (Supportive psychotherapy) มีเป้าหมายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสบายขึ้นโดยลดแรงกดดันต่อผู้ป่วย แต่คงสภาพโครงสร้างของบุคลิกภาพเดิม ไม่ขุดคุ้ยลงไปหาความขัดแย้ง ในจิตไร้สำนึก ดังนั้นจึงไม่ได้ใช้ทางชี้แนะ (interpretation) เป็นหลักแต่จะใช้วิธีการต่าง ๆ ลดความเครียด ลดแรงกดดันต่อจิตใจของผู้ป่วย เช่น การสอน แนะนำ (Suggestion-counselling) การให้ความมั่นใจ (reassurance) การผ่อนคลายความเครียด (relaxation meditation) การเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมที่จะเผชิญปัญหาด้วย role playing การกำหนดขอบเขตการกระทำ (limit setting) การแก้สิ่งแวดล้อม (environmental manipulation) การปรับเปลี่ยนวิธีคิดของผู้ป่วย (Cognitive therapy)


จิตบำบัดระยะที่ 3 หรือระยะสุดท้าย

เป็นระยะจากกันเหมือนเด็กหย่านม เมื่อจากกันก็ย่อมมีผลกระทบต่อจิตใจทั้ง 2 ฝ่าย จึงต้องเตรียมตัวเตรียมใจล่วงหน้าก่อนหยุดรักษาให้มีเวลาปรับตัวกันบ้าง อาจเป็นเวลา 3 เดือน 6 เดือน การรักษาแบบให้รู้ความจริงที่ได้สำเร็จเรียบร้อยหยุดรักษาง่าย พอผู้ป่วยอาการดีขึ้นก็เว้นช่วงระยะรักษาห่างออกไปแล้วหยุด ส่วนการรักษาแบบประคับประคอง (Supportive pyschotherapy) หยุดยากกว่า เมื่อผู้ป่วยอาการทุเลาหรือหายป่วยแล้ว ถ้าจะหยุดรักษาก็ค่อย ๆ เว้นระยะดูแลห่างออกไปช้า ๆ เมื่อหยุดแล้วก็อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับมาหาใหม่ได้เมื่อจำเป็น


องค์ประกอบที่สองของการทำจิตบำบัด : ผู้ป่วย

ลักษณะที่ควรนำมาพิจารณาประกอบในการทำจิตบำบัดก็คือ บุคลิกนิสัยของผู้ป่วย แรงจูงใจต่อการรักษา ลักษณะการพูด บางคนช่างพูดสามารถถ่ายทอดความรู้สึกนึกคิดได้ บางคนพูดน้อยหรือไม่พูด ความฉลาด-เชาว์ปัญญามีส่วนต่อการเรียนรู้ คนฉลาดจึงรักษาด้วยจิตบำบัด ได้ดีกว่าคนโง่ แต่บางครั้งความฉลาดอาจเป็นอุปสรรคในการรักษา เช่น ผู้ป่วยใช้ความฉลาดหาเหตุผลหลอกตนเอง และทำให้ผู้รักษาเสียเวลา เพราะหลงเข้าใจผิด ส่วนอายุก็มีส่วนสำคัญต่อการทำจิตบำบัดคนที่อายุมากปรับตัวได้ไม่ดีเท่าคนอายุน้อย แต่ในบางรายก็ปรับตัวได้ดี ในการบำบัดแบบ Insight psychotherapy เพื่อปรับเปลี่ยนโครงสร้างแก้ข้อขัดแย้งในใจ (conflicts) ผู้ป่วยเกิน 40 ปี แล้ว ควรจะคำนึงถึงความสามารถในการปรับตัวของผู้ป่วยด้วย การบำบัดจะได้ผลดีหรือไม่ควรคำนึงถึงความสมบูรณ์ของจิตใจด้วย Ego strength คนที่มีจิตใจสมบูรณ์ สามารถทนต่อความเครียดได้ดีมีเหตุผลรักษาง่ายกว่าผู้ป่วยที่จิตใจเปราะบาง เช่น ผู้ป่วยโรคจิต การรับรู้บิดเบือนจากความจริง ผู้ป่วยแบบนี้รักษาด้วยจิตบำบัดแบบให้ความรู้จริง (Insight pyschotherapy) ไม่ได้

องค์ประกอบที่สามของการทำจิตบำบัด : ผู้รักษา

คุณสมบัติที่จำเป็นสำหรับผู้รักษา คือ ความสามารถในการสร้างสัมพันธ์ การผูกมิตร คนที่มีความสามารถในการผูกมิตรจะมีภูมิหลัง เป็นคนที่มีประสบการณ์ชีวิตวัยเด็กที่อบอุ่น
คุณสมบัติที่สำคัญมากอีกอย่างหนึ่ง คือ ความสามารถถ่ายทอดความรู้สึกอันดีงามของผู้รักษาไปให้ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยทราบว่าผู้รักษามีความรัก ความปรารถนาดีอีกส่วนที่จำเป็นเช่นกันคือ ผู้รักษาต้องเป็นคนที่มีความรู้ทางจิตเวชและการบำบัดอย่างดี เป็นบุคคลที่มีสุขภาพจิตดี เพราะผู้รักษานั้นใช้ตนเองเป็นเครื่องมือในการรักษา หากผู้รักษามีความผิดปกติทางจิตหรือมีสุขภาพจิตไม่ดีก็จะก่อให้เกิดความล้มเหลวในการบำบัด

ผลการรักษา
มีปัจจัยหลายประการด้วยกันที่ช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ปัจจัยเหล่านั้นได้แก่
- ความเครียด การรับผู้ป่วยไว้ในความดูแลนั้นทำให้ผู้ป่วยสบายขึ้น อุ่นใจ รู้สึกว่ามีที่พึ่ง มีผู้ช่วยไม่ตกอยู่ในสถานที่ว้าเหว่ ไร้ที่พึ่ง เกิดความรู้สึกอบอุ่นมั่นใจมากขึ้น
- การระบายความในใจ ผู้ป่วยมีทุกข์ต้องการคนรับฟัง เมื่อได้พบกับผู้รักษาที่สนใจและต้องการฟังเรื่องราวส่วนต่าง ๆ ในเรื่องบางเรื่องไม่กล้าเล่ากับพ่อแม่ คนใกล้ชิด ก็เล่าให้ผู้รักษาฟังได้ ถามผู้รักษาที่ปรากฎในใจผู้ป่วยนั้นสวยงาม เขาทำได้อย่างเสรี เพราะผู้ป่วย รู้จักผู้รักษา ในความคิดคำนึงไม่ใช่ตัวจริง ผู้ป่วยหลายคนอาจจะมีความว้าเหว่ ไม่มีเพื่อน เมื่อพบกับผู้รักษาแล้วมีความสัมพันธ์อันดีต่อกัน ผู้ป่วยจึงได้รับสิ่งที่อยากได้
- การทำตัวเหมือน (Identification) ด้วยความเลื่อมใสศรัทธาใกล้ชิดผู้ป่วยทำตัวเหมือนผู้รักษา โดยไม่รู้ตัว อาจเป็นเรื่องแนวคิด การมองโลกวิธีการแก้ปัญหา ฯลฯ ทั้งนี้ แบบอย่างที่ผู้ป่วยทำตัวเหมือนผู้รักษานั้นควรจะเป็นส่วนดี (มากกว่าเสีย)
- การรู้จักตนเอง (Insight) การรู้ว่ามีแผลใจจิตใจ ความขัดแย้งที่เคยแอบแฝงอยู่ในจิตไร้สำนึกนั้นได้ปรากฏออกมาจิตสำนึก ผู้ป่วยเข้าใจพฤติกรรมอันผิดปกติของตนที่เกิดจากแรงกดดันของความขัดแย้งนั้น เห็นว่าเป็นการกระทำอย่างเด็ก ๆ จึงควรปรับปรุงตนเองใหม่พร้อมกันนั้นแรงกดดันก็อ่อนกำลังลง เพราะความขัดแย้งนั้นไม่ซ่อนอยู่ในจิตไร้สำนึกอีกต่อไป การรู้จักตนเองยังรวมทั้งความเข้าใจ กระทำต่าง ๆ ที่ไม่เหมาะ การกระทำให้ตนเองลำบาก ที่ผู้ป่วยทำไปโดยไม่รู้ตัว ผู้ป่วยทำไปโดยไม่รู้ตัว ผู้รักษาช่วยชี้ให้ผู้ป่วยรู้เพื่อปรับปรุงแก้ไขตนเอง
- การเรียนรู้ใหม่ จิตบำบัดนั้นเป็นการตรวจสอบแนวทางการดำเนินชีวิตและเทคนิคในการดำเนินชีวิตการต่อสู้ การแก้ปัญหา ผู้รักษาช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนแนวทางชีวิตใหม่ นำเทคนิคในการแก้ปัญหาที่เป็นผลดีกว่าที่เคยใช้มาแทนทำให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น ความเครียดความทุกข์ลดลง

จรรยาของนักจิตบำบัด

1. การรักษาความลับของผู้ป่วย ต้องถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัด
2. ระวังข้อครหาทางเพศ ผู้รักษาต้องรักษาใจตนให้ดี
3. ค่าตอบแทนในการรักษา ควรเรียกร้องอย่างพอควร
4. การแนะนำหรือไม่แนะนำ ผู้ป่วย ควรทำโดยใช้หลักวิชาการและข้อมูลที่เพียงพอ
5.การรักษาหรือไม่รักษาผู้ป่วยควรทำด้วยเหตุผลและถูกหลักวิชาอย่าทำไปตามอารมณ์ ของ ผู้รักษา
6. ผู้รักษาควรจะเป็นผู้มีความรู้ทันสมัย ยึดหลักวิชาการเป็นมาตรฐานการรักษา


กลุ่มจิตบำบัด

Group psychotherapy
********
คือ เป็นรูปแบบหนึ่งของการรักษา มีการคัดเลือกคนไข้ในการเข้ากลุ่ม ดำเนินกลุ่มโดยผู้รักษาที่ได้รับการฝึกฝนด้านนี้มาแล้ว เพื่อจุดประสงค์ในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ ไม่เหมาะสม ของสมาชิกกลุ่มแต่ละคน ผู้นำกลุ่มจะใช้ปฏิสัมพันธ์ ระหว่างกันของสมาชิก โดยให้สมาชิกกลุ่มแสดงความคิดเห็นเสนอแนะวิธีการต่างๆกันเอง จนเกิดการเรียนรู้ขึ้นได้เห็นแบบอย่างที่ดี สามารถปรับตัวเกี่ยวกับวิธีการคิด การแสดงความรู้สึกและพัฒนาพฤติกรรมไปในทางที่ดีขึ้นด้วยวิธีแก้ไขปรับปรุงจิตใจและพฤติกรรมของผู้ป่วย โดยใช้ความสัมพันธ์อันดีระหว่างผู้ป่วยในผู้รักษา ซึ่งได้แก่ จิตแพทย์ พยาบาล นักสังคม นักจิตวิทยา กลุ่มประมาณ 6-12 คน
จุดมุ่งหมายของการบำบัดทางจิตเป็นกลุ่ม
1.1 เสริมสร้างประสบการณ์ทางด้านมนุษย์สัมพันธ์ใหม่ ให้สมาชิกกลุ่มเกิดความรู้สึกในทางที่ดีกับคนอื่นๆ
1.2 สมาชิกกลุ่มมีพัฒนาการทางด้านจิตใจอารมณ์เหมาะสมกับวัย
1.3 เปลี่ยนแปลงทัศนคติบางอย่าง ที่ทำให้เกิดปัญหาส่วนตัว ปัญหาพฤติกรรม และปัญหาสัมพันธภาพ
1.4 เปลี่ยนแปลงบุคลิกภาพอันเป็นจุดมุ่งหมายสูงสุดของจิตบำบัดทุกรูปแบบ จะเกิดขึ้นได้เมื่อสมาชิกมีความเข้าใจในสาเหตุของปัญหา มีการเปลี่ยนแปลงความคิด ทัศนคติที่ผิดๆ และเกิดการเรียนรู้ใหม่และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมปัญหาในที่สุด


หลักการของจิตบำบัดกลุ่ม

1. Under standing หมายถึง ผู้ป่วยได้เข้าใจตนเองมากขึ้น และผู้ป่วยกับผู้รักษาได้มีความเข้าใจกันมากขึ้น
2. Love เกิดมีความรักในระหว่างผู้รักษาด้วยกัน ให้ความเคารพนับถือซึ่งกันและกัน
3. Action การแสดงออก เพื่อให้พฤติกรรมทั้งหลายที่แสดงออกมาได้อยู่ในสภาพปกติ แก้ไขข้อบกพร่องต่าง ๆ จากการแยกตัวเองออกจากสังคม และดำรงชีพอยู่ด้วยดี
ผู้ป่วยจะต้องแก้ปัญหาร่วมกับสมาชิกคนอื่น สมาชิกคนอื่นมีปฏิกิริยาอย่างไรต่อพฤติกรรมของเขา และพยายามแสวงหาวิธีการแก้ปัญหาของตนเอง ให้สมาชิกในกลุ่มได้แลกประสบการณ์กันเอง วิจารณ์พฤติกรรมของคนอื่น พูดถึงอาการของตนเอง และของคนอื่น ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้ใหม่
ขนาดของกลุ่มจิตบำบัด ควรมีสมาชิกตั้งแต่ 4-8 คนแต่ไม่ควรเกิน 12 คน ถ้าขนาดใหญ่ขึ้นสมาชิกจะได้รับประสบการณ์ตรงและมีส่วนร่วมในกลุ่มน้อยมาก
ชนิดต่าง ๆ ของจิตบำบัดกลุ่ม (group therapy)
1. Disdactic group เป็นกลุ่มที่ขึ้นอยู่กับความรู้ การใช้สติปัญญา โดยทำให้เกิดการหยั่งรู้ตนเองถึงปัญหาทางอารมณ์ ผู้รักษาต้องใช้วัสดุ อุปกรณ์หรือเรื่องราวเพื่อนำสู่การอภิปราย
2. Therapeutic social club เป็นวิธีการที่ให้สมาชิกทุกคนมีส่วนร่วม ในการบริหารกิจกรรมต่าง ๆ ในหมู่นั้น ผู้รักษาเป็นเพียงมีส่วนช่วยให้คำปรึกษา ความมุ่งหมายของการรักษาแบบนี้เพื่อแก้ไขความเคยชิน และความเฉื่อยชา อันมีอยู่ในตัวคนไข้ออกเสีย ให้มีความกระตือรือร้น เห็นค่าของตนของ เช่น Therapeutic Community (T.C.)
3. Repressive Inspiration group กลุ่มนี้ใช้การพูดคุยออกกำลังกายและผ่อนคลาย กลุ่มร้องเพลง กลุ่มทำงานเพื่อประโยชน์ เช่นกลุ่มเสริมแรงจูงใจ
4. Free Interaction group ใช้วิธีวิเคราะห์จิตเข้าช่วย เพื่อจะได้เข้าลึกไปสู่จิตไร้สำนึกการแปลความหมายต่าง ๆ ของจิตไร้สำนึก ตลอดจนความฝันก็นำมาใช้ได้ด้วยเป็นการรักษาที่ค่อนข้างจะละเอียดและลึกซึ้ง สมาชิกในกลุ่มมีน้อยไม่เกิน 10 คน หลักการทำ คือ พยาบาลให้คนไข้ได้แสดงถึงความรู้สึกอันแท้จริงของคนไข้ในกลุ่ม และได้ระบายออกในเรื่องต่าง ๆ ของตนเอง แล้วให้กลุ่มพยายามอภิปรายปัญหาต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น และเปลี่ยนแปลงความรู้สึกระหว่างคนไข้กับผู้รักษา เพื่อหาแนวทางของความบกพร่องต่าง ๆ แล้ว นำมาปฏิบัติให้ถูกต้อง เช่น กลุ่มจิตบำบัด (group Psychotherapy)
5. Psychodrama เป็นวิธีการระบายของปัญหาที่ฝังลึกอยู่ในจิตใจออกโดยการใช้บทบาท ซึ่งเป็นในรูปของการเล่นละคร เรียกว่า “ ละครแห่งชีวิต “ วิธีทำ คือ ชักจูงให้คนไข้ได้แสดงบทบาทที่คนไข้ที่มีทุกข์ฝังอยู่ในใจออกมา เช่น กลุ่ม Psychodrama

สิ่งที่ควรคำนึงในการทำกลุ่มจิตบำบัด

- การตั้งกลุ่ม หมายถึง เวลา สถานที่ และ ระยะเวลาทำกลุ่มแต่ละครั้งจะต้องวางแผนไว้ให้รอบครอบ การใช้เวลา 75-90 นาที แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความสะดวก สถานที่ควรจะเงียบสงบ ไม่มีเสียงรบกวน
- ระยะเวลาในการรักษาแต่ละชุด ตามปกติการทำกลุ่มจิตบำบัดอาจทำอาทิตย์ละ1-3ครั้งสุดแท้แต่ความเหมาะสมของแต่ละแนวคิด
- สมาชิกที่เข้ารับการรักษาในกลุ่ม อาจตกลงกันว่าเป็นกลุ่มปิดหรือกลุ่มเปิดก็ได้
- ต้องเตรียมผู้ป่วยใหม่ทุกคนก่อนนำมาเข้ากลุ่ม
- ผู้รักษาต้องพูดกับกลุ่ม หลีกเลี่ยงที่จะพูดหรือตอบคำถามกับผู้หนึ่งผู้ใด
- การดำเนินกลุ่มแต่ละครั้ง ตามแนวคิดจิตวิเคราะห์ที่นิยมปฏิบัติกันอยู่แบ่งเป็น 3 ระยะ

1. ระยะเริ่มต้นกลุ่ม

- อุ่นเครื่อง
- ทำความรู้จักซึ่งกันละกัน
- กลุ่มรู้วัตถุประสงค์ กฎเกณฑ์กติกา
- เวลาที่ใช้ 1/6 ของเวลาทั้งหมด
2. ระยะกลาง
- นำปัญหาเข้าสู่ความสนใจของกลุ่ม
- เป็นปัญหาในปัจจุบันหรือเมิ่อเร็วๆนี้
- กลุ่มไต่ถามรายละเอียดของปัญหา
- กลุ่มวิจารณ์ให้ข้อเสนอแนะ
- นำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในกลุ่มมาพิจารณาและแก้ไข
- เวลาที่ใช้ 4/6 ของเวลาทั้งหมด
3. ระยะสุดท้าย
- สรุปปัญหาและข้อเสนอแนะ
- สรุปการเรียนรู้กันในกลุ่ม
- การวางแผนที่จะกระทำในคราวหน้าถ้ามี
- เวลาที่ใช้ 1/6 ของเวลาทั้งหมด
กลไกของ (Machansism of group psychotherapy)
1. Emotion
1.1 Aceptanance บรรยากาศผู้รักษา และผู้รับการรักษา รับฟังด้วยความเห็นอกเห็นใจมีความสัมพันธ์กับสมาชิกลุ่ม
1.2 Altruism คือ การแสดงถึงความรัก ความเห็นใจ และให้ข้อคิดแก่คนอื่น ๆ
1.3 Transference สมาชิกในกลุ่มเกิดอารมณ์ร่วม แต่ละคนมีความผูกพันทางอารมณ์ต่อกันเกิดความชอบพอกันด้วยอุปนิสัยใจคน ความเห็นอกเห็นใจจนเกิดความรักต่อกันได้
2. Cognition สมาชิกในกลุ่มเข้าใจปัญหาต่าง ๆ ในกลุ่มได้มากน้อยแค่ไหน
2.1 Spectator therapy เมื่อกลุ่มได้รับฟังปัญหา (ทุกข์) ของผู้อื่นแล้วนำมาเปรียบเทียบกับปัญหา (ทุกข์) ของตนเอง มองเห็นว่าปัญหาของตนเองน้อยกว่าเขา เกิดความเข้าใจในทุกข์ของตนเองขึ้นและค่อย ๆ เกิดให้คนไข้มีความเชื่อมั่นในตนเอง แต่จะเป็นปรากฎการณ์ที่ค่อนข้างจะยุ่งยากและซับซ้อน
2.2 Universalization การสร้างให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าปัญหา “ทุกข์” ที่เกิดขึ้นกับใครในกลุ่ม ไม่ได้เกิดขึ้นกับตัวเองคนเดียว เกิดขึ้นได้กับทุกคน ไม่ได้เป็นเรื่องประหลาด เมื่อทราบดังนี้ ความวิตกกังวลต่าง ๆ ก็จะค่อย ๆ จางลงไป
2.3 Intellectuallization คนไข้ได้เรียนรู้ปัญหาของสมาชิกในกลุ่ม คือ คนไข้ได้เรียนรู้สิ่งใหม่ ๆ ในกลุ่ม
3. Action เห็นได้จาก
3.1 Reality testin g เป็นหัวใจของ Activitly therapy (กลุ่มบำบัด) เพราะคนเราเมื่ออยู่ร่วมกันต้องระมัดระวังถึงกิริยามารยาท คำพูด เช่นเดียวกัน ผู้ป่วยในกลุ่มก็จะต้องมีความสนใจที่จะปรับปรุงตนเองให้เข้ากับผู้ป่วยในกลุ่มได้
3.2 Ventilation คือการระบายทุกข์ หรืออารมณ์ที่คั่งค้างอยู่ในตัวออกไปให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ จะทำให้จิตใจของผู้ป่วยสบายขึ้น
3.3 Interaction คือ การเฉลี่ยประสบการณ์ต่าง ๆ ของคนไข้คนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งในบรรดาสมาชิกในกลุ่ม อันเป็นเรื่องราวในสังคมทั่วไป
                   นอกจากนี้ยังเกิด Mechanism อื่น ๆ จากสมาชิก เช่น
1. Suggestion การแนะนำให้เชื่อของสมาชิกในกลุ่ม
2. Authority มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกัน Suggestion เพราะคนไข้จะอ่อนแออยู่แล้ว ย่อมจะโน้มเอียงไปกับผู้รักษา หรือสมาชิกในหมู่ที่แข็งกว่า จะเกิดความเชื่อมั่นในตัวผู้รักษา เกิด Authority
3. Rivalry ความอิจฉาในกลุ่มจะเกิดการแข่งขันตามมา
4. Relaxtion บรรยากาศที่สบายไม่เครียด มีคุณค่าในการรักษา
5. Tension การเกิด Tension ในกลุ่มบางคราวคนไข้จะดีขึ้น
6. Sharing ทุกคนมีส่วนร่วม สนทนา สังสรรค์
7. Reassurance การปลอบใจ เกิดผลดีต่อการรักษา


เอกสารอ้างอิง

คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก.การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต. กรุงเทพมหานคร :
        ยุทธรินทร์การพิมพ์ ,2539.
ปราโมทย์ เชาว์ศิลป์ .รณชัย คงสกนธ์ . กลุ่มจิตบำบัดสำหรับคนไข้ใน. กรุงเทพมหานคร :สมาคม
        จิตแพทย์แห่งประเทศไทย,2542.
สมภพ เรืองตระกูล. คู่มือจิตเวชศาสตร์. กรุงเทพมหานคร : อักษรสมพันธ์, 2525.
อรพรรณ ลือบุญธวัชชัย.การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช. กรุงเทพมหานคร :
        ศูนย์หนังสือจุฬา,2537
เอกสารสอนชุดวิชา การส่งเสริมสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวชหน่วยที่ 8 –10 สาขาวิชาการ 
        พยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช

13/5/53

การเข้าใจตนเอง


เป้าหมายของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพ และผู้เจ็บป่วยด้วยโรคทางจิตประสาท คือ การช่วยเหลือและแก้ไขเพื่อให้ผู้ป่วยได้มีแนวความคิดและการกระทำกลับเข้ามาอยู่ในขอบเขตของ “ความเป็นจริง” (reality) อีกครั้งหนึ่ง และโดยทั่วไปแล้วในกระบวนการของการดูแลช่วยเหลือ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาหรือการพยาบาล ผู้ให้บริการจะต้องนำตนเองเข้าไปสัมผัสกับผู้ป่วยหรือผู้รับบริการอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เพราะผู้เจ็บป่วยทางจิตประสาทมีความแตกต่างกับผู้ป่วยด้วยโรคทางกายที่เห็นได้ชัดเจน คือ ผู้ป่วยด้วยโรคทางกายต้องการการดูแลช่วยเหลือเน้นหนักไปในทางปัญหาด้านร่างกาย ผู้ป่วยอาจช่วยตัวเองได้น้อยหรือช่วยไม่ได้เลย การช่วยเหลือด้านจิตใจแม้จะมีความจำเป็นและต้องให้การช่วยเหลือก็ยังนับว่าเป็นปัญหารองลงมา แต่สำหรับผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคทางจิตประสาทนั้น ปัญหาหลักที่ต้องการการดูแลช่วยเหลือ คือปัญหาด้านจิตใจ ส่วนปัญหาด้านร่างกายเป็นปัญหารอง ซึ่งผู้ป่วยอาจช่วยตัวเองได้มากกว่า ต้องการการดูแล่วยเหลือด้านร่างกายจากพยาบาลน้อยกว่าความต้องการการดูแลทางด้านจิตใจ การรักษาพยาบาลด้านจิตใจจะเป็นไปได้ก็ต่อเมื่อผู้ให้บริการนำ “ตนเอง” เข้าไปสัมผัสกับผู้ป่วยโดยตรง และใช้ “ตนเอง” เป็นสื่อในการช่วยให้ผู้ป่วยได้เกิดการเรียนรู้ความเป็นจริงเกี่ยวกับตนเองและนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงไปสู่โลกของ “ความเป็นจริง” ดังได้กล่าวมาแล้ว
ในการพยาบาล พยาบาลจิตเวชในฐานะที่เป็นผู้อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยมากกว่าบุคลากรอื่นใดในทีมสุขภาพจิตกิจกรรมการพยาบาลจิตเวชที่เกิดขึ้นทุกกิจกรรม พยาบาลจิตเวชต้องติดต่อปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยโดยตรง สื่อสำคัญที่สุดที่พยาบาลจิตเวชต้องใช้เป็นเครื่องมือในการให้การพยาบาลผู้ป่วยและผู้รับบริการด้านสุขภาพจิต คือ “ตนเอง” (self) ดังนั้น การรู้จักตนเองจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับพยาบาลจิตเวช เพราะการรู้จักตนเองเท่านั้นที่จะทำให้พยาบาลจิตเวช เพราะการรู้จักตนเองเท่านั้นที่จะทำให้พยาบาลสามารถเข้าใจผู้ป่วยได้ เนื่องจากมนุษย์มีความเหมือนกันอยู่ตรงความต้องการในชีวิตซึ่งคล้าย ๆ กัน แม้จะมีระดับต่างกันอยู่บ้างก็ตาม นอกจากนั้นแล้ว การรู้จักตนเองยังมีความจำเป็นเพราะพยาบาลเองก็คือมนุษย์ปุถุชนคนหนึ่ง ซึ่งประกอบด้วย ร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ* และสังคม ส่วนประกอบดังกล่าวนี้มีผลกระบทในขณะที่ต้องอยู่ร่วมกับผู้อื่นหรือต้องอยู่ใกล้ผู้ป่วยเพื่อดำเนินกิจกรรมการพยาบาล พยาบาลแต่ละคนมีความเป็นเอกลักษณ์แห่งตนซึ่งไม่เหมือนกัน แต่ละคนมีแรงจูงใจภายใน ศักดิ์ศรีและคุณภาพแห่งตนในระดับต่าง ๆ กัน การรับรู้ของพยาบาลเองต่อความเป็นจริงมีผลกระทบต่อการให้การพยาบาลผู้ป่วยการรู้จักตนเองหรือการตระหนักในตนเองจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

มโนมติพื้นฐานในการรู้จักตนเอง
ในการทำความรู้จักตนเองนั้น พยาบาลจำเป็นต้องทำความเข้าใจในมโนมติพื้นฐาน 3 ประการเกี่ยวกับอัตตา หรือตัวตนของตนเอง อัตมโนทัศน์ และการตระหนักในตนเอง โดยมีรายละเอียดดังนี้
1. อัตตา หรือ ความเป็นตัวตนของตนเอง (Self)
“อัตตา” มีความสำคัญมากในชีวิตคน ถือเป็นกุญแจสำคัญในการทำความเข้าใจพฤติกรรมของคน เป็นแนวทางในการทำความเข้าใจตนเองและผู้อื่น
“อัตตา” หมายถึง ส่วนรวมทั้งหมดของบุคคล ตามธรรมชาติและความเป็นจริงของบุคคลนั้น ทั้งทางด้านร่างกายพฤติกรรม ความรู้สึกนึกคิด ค่านิยมที่บุคคลนั้นเป็นอยู่หรือมีอยู่ตามความเป็นจริง (real self) ส่วนบุคคลจะเห็นตนเองตรงตามความเป็นจริงมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ตั้งแต่การอบรมเลี้ยงดู ความเจริญตามวุฒิภาวะ สิ่งแวดล้อม และการเรียนรู้ เป็นต้น
2. อัตมโนทัศน์ (Self concept)
อัตมโนทัศน์ เป็นแนวคิดที่บุคคลมีต่อ “อัตตา” หรือความเป็นตัวตนของตนเอง เป็นการรับรู้และการประเมินผลที่บุคคลมีต่อตนเอง ซึ่งเป็นผลมาจากประสบการณ์ทั้งในอดีตและปัจจัยการรับรู้ที่บุคคลมีต่อตนเองนี้อาจจะตรงกับความเป็นจริง หรือผิดไปจากความเป็นจริงก็ได้ ดังเช่น การที่เราเป็นบุคคลที่มีลักษณะอย่างหนึ่งแต่เราอาจะเห็นตนเองเป็นอีกลักษณะหนึ่ง ซึ่งผิดไปจากลักษณะจริง ๆ ของตนเองได้
หากจะเปรียบเทียบภาพวงกลมทั้งหมด คือ “อัตตา” ของบุคคลตามความเป็นจริงโดยธรรมชาติ ส่วนภาพสี่เหลี่ยมเป็นตัวแทนของ “อัตมโนทัศน์” หรือแนวความคิดของบุคคลนั้น ๆ เกี่ยวกับตนเอง ซึ่งได้กล่าวแล้วว่าการมองเห็นตนเองของบุคคลนั้นบางครั้งก็คลาดเคลื่อนจากความเป็นจริงได้ เช่น ธรรมชาติบางอย่างบุคคลเห็นว่าตนเป็นเช่นนั้น แต่ความเป็นจริงหาได้เป็นเช่นนั้นไม่ หรือธรรมชาติบางอย่างบุคคลมีอยู่และเป็นอยู่ แต่ตนเองไม่รู้ เป็นต้น
นักจิตวิทยาที่ได้ใช้ความหมายของ “อัตตา” และ “อัตมโนทัศน์” ในความหมายเดียวกันนั้นตรงที่อธิบายได้ว่า อัตตาหรืออัตมโนทัศน์เปรียบเสมือนความเป็นบุคคลนั้น ๆ ซึ่งแตกต่างจากบุคคลอื่น และวัตถุอื่น ๆ ในโลกภายนอกบุคคลนั้น ดังนั้นความเป็นบุคคลนั้น ๆ ขึ้นอยู่กับที่บุคคลมองเห็นตนเองอย่างไร แต่อย่างไรก็ดีพัฒนาการของ อัตตา และอัตมโนทัศน์ เกิดขึ้นไปด้วยกันในครรลองของชีวิตที่เจริญเติบโตขึ้นมา ทำให้บุคคลหนึ่งต่างจากบุคคลอื่น ๆ ทั้งในแง่ค่านิยม เจตคติ ความรู้สึก ความคิด และความต้องการในชีวิต ซึ่งเป็นผลให้การแสดงออกของบุคคลต่างกันออกไป
สิ่งสำคัญที่ทำให้การมองเห็นตนเอง หรืออัตมโนทัศน์ต่างออกไปจากความเป็นจริงของบุคคลนั้นขึ้นอยู่กับสาเหตุหลายประการ ตั้งแต่การรับรู้ของบุคคล ความรู้สึกนึกคิด สิ่งแวดล้อม และการอบรมเลี้ยงดู ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญที่จะทำให้บุคคลได้เกิดการเรียนรู้ “ความเป็นจริง” ทั้งที่เกี่ยวกับตนเองและสิ่งอื่น ๆ รอบตัวนั้นมีมากน้อยแค่ไหน เช่น การที่เด็กคนหนึ่งได้รับการบอกให้รู้อยู่ตลอดเวลาว่า “เธอน่ะเป็นเด็กโง่” และ ถูกว่ากล่าวตอกย้ำอยู่ตลอดเวลาทุกครั้งที่แสดงความคิดเห็น รวมทั้งความเห็นไม่ได้รับการยอมรับ นาน ๆ เข้าเด็กผู้นั้นจะค่อย ๆ รู้สึกไปเองว่าตนเองโง่ และความรู้สึกที่ติดค้างอยู่เช่นนั้นจะค่อย ๆ สะสม และในที่สุดเด็กผู้นั้นจะมองเห็นตนเองเป็นเช่นนั้นจริง ๆ ทั้งที่ตามความเป็นจริงหรืออัตตาจริง ๆ ของเด็กผู้นั้นอาจไม่จำเป็นต้องเป็นเช่นนั้นก็ได้ และนั่นคือที่มาของความคลาดเคลื่อนระหว่าง อัตมโนทัศน์และอัตตา
อย่างไรก็ดีในการศึกษาเรื่อง “อัตตาและอัตมโนทัศน์”นับเป็นการศึกษาในเรื่องเดียวกันทั้งในเรื่องพัฒนาการ และส่วนประกอบ ซึ่งในที่นี้จะใช้คำว่า “อัตมโนทัศน์” แทน
พัฒนาการของอัตมโนทัศน์ อัตมโนทัศน์เริ่มพัฒนามาตั้งแต่วัยทารก เป็นส่วนหนึ่งของชีวิต โรเจอร์ (Sturat and Sundeen, 1983 : 8-9) กล่าวว่า ขณะที่ทารกเริ่มมีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่นและสิ่งแวดล้อม มโนทัศน์แห่งตน ซึ่งได้รับจากประสบการณ์จะเกิดขึ้น แม้ในขณะที่ยังไม่สามารถใช้ภาษาพูด ทารกจะเริ่มรู้จักว่าสิ่งใดคือฉัน สิ่งใดเป็นฉันในระยะแรกของชีวิต กระบวนการแยกตัวเองเป็นไปได้ช้า ต่อมาเมื่อเริ่มพูดได้ การใช้ภาษาจะช่วยให้มโนทัศน์แห่งตนพัฒนาได้ชัดเจนขึ้น ในระยะนี้ทารกเริ่มแบ่งแยกสิ่งที่ตนชอบหรือไม่ชอบ และให้ค่านิยมตามประสบการณ์ที่ได้รับ ประสบการณ์ที่ดีจะส่งเสริมตนให้ค่านิยมในทางบวก ประสบการณ์ที่ไม่ดีให้ค่านิยมในทางลบ ประสบการณ์เกี่ยวกับตนที่สำคัญในวัยทารก ได้แก่ การได้รับความรัก หรือเป็นที่รักของบิดามารดา ซึ่งการเลี้ยงดูเอาใจใส่ ความรัก ความอบอุ่น การทะนุถนอมที่ได้รับเป็นประสบการณ์ที่สร้างความพึงพอใจ และมีอิทธิพลต่ออัตมโนทัศน์ เพราะสิ่งเหล่านี้บอกให้รู้ว่าตนเป็นที่ต้องการและมีคุณค่า มีความผูกพันในสัมพันธภาพกับบิดา มารดา ต่อมาเมื่อบุคคลเริ่มรับรู้การประเมินผลเกี่ยวกับพฤติกรรมและคุณลักษณะของตนจากบุคคลที่ใกล้ชิดโดยเฉพาะบุคคลที่มีความสำคัญ ทำให้ได้ขยายการรับรู้เกี่ยวกับตนเองเพิ่มมากขึ้น จึงกล่าวได้ว่าในระยะแรกนั้น บิดา มารดา เป็นบุคคลสำคัญที่มีอิทธิพลต่อการพัฒนาอัตมโนทัศน์ของเด็ก และเมื่อเด็กเติบโตขึ้นก็มีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่น ๆ ประสบการณ์และการประเมินผลทางสังคมที่ได้รับ จะทำให้เด็กได้รู้จักตนเองมากขึ้นเรื่อย ๆ ในขณะเดียวกันวัฒนธรรมและแบบแผนทางสังคมก็มีส่วนอย่างมากต่อการพัฒนาอัตมโนทัศน์ และบุคลิกภาพของบุคคล
ดังได้กล่าวแล้วว่าอัตมโนทัศน์พัฒนาจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลกับสิ่งแวดล้อมรวมทั้งประสบการณ์ที่บุคคลรับรู้โดยการแปลผลจากบุคคลผู้เป็นเจ้าของ บุคคลจึงมักสนใจที่จะเปรียบเทียบแนวคามคิดเกี่ยวกับตนต่อมาตรฐานที่ยึดถือในสังคม บุคคลจะรับรู้ว่าตนเป็นเช่นไร จากความคิดเห็นของบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้อง อัตมโนทัศน์ จึงพัฒนาตามวัยและวุฒิภาวะจากประสบการณ์ และสามารถพัฒนาไปในทางที่ดี หรือไม่ดีก็ได้ ขึ้นกับการเรียนรู้และประสบการณ์เหล่านั้น อัตมโนทัศน์จะมีการพัฒนาไปได้เรื่อย ๆ ตามระดับวุฒิภาวะและสิ่งแวดล้อม ไม่มีการจำกัดเวลา และขอบเขตและเปลี่ยนแปลงไปตามอายุของบุคคลนั้น ๆ รวมทั้งยังมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดกับสภาพอารมณ์ เช่น ความวิตกกังวล การปรับตัวทางด้านจิตใจ สภาพจิตอารมณ์ของบุคคลอีกด้วย
บุคคลที่มีอัตมโนทัศน์ที่อ่อนแอ หรือมีความรู้สึกเกี่ยวกับตนไปในทางลบ มักจะขาดความเชื่อมั่นในตนเอง การรับรู้ต่อสิ่งต่าง ๆ มักจะอยู่ในวงแคบ และมักจะเบี่ยงเบนไปจากความเป็นจริง มักจะหวั่นไหวง่าย ระดับความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว และมักจะสร้างเกราะป้องกันตนเองสูงตรงกันข้ามกับบุคคลที่มีอัตมโนทัศน์ที่เข้มแข็ง หรือมีความรู้สึกเกี่ยวกับตนเองไปในทางบวก มักเป็นผู้ที่เปิดเผยและน่าเชื่อถือ ทั้งนี้เพราะมีพื้นฐานของประสบการณ์ ซึ่งได้รับการยอมรับจากบุคคลอื่น ประสบความสำเร็จในการอยู่ร่วมกับบุคคลอื่น อัตมโนทัศน์ในทางที่ดีเป็นผลให้เกิดการรับรู้ที่ถูกต้อง
2.1 ส่วนประกอบของอัตมโนทัศน์ ไดรเวอร์ (Driver, marie J, 1976 อ้างตามทัศนา บุญทอง,2544) นักจิตวิทยา ได้แบ่งอัตมโนทัศน์ออกเป็น 2 ด้าน คือ อัตมโนทัศน์ด้านร่างกาย (physical self) และอัตมโนทัศน์ด้านส่วนตัว (personal self)
2.1.1 อัตมโนทัศน์ด้านร่างกาย (Physical Self) หมายถึง การรับรู้เกี่ยวกับร่างกายของตนเองซึ่งอธิบายได้ใน 2 ลักษณะ คือ ความสามารถในการทำหน้าที่ของร่างกาย และความสามารถในการควบคุมการทำหน้าที่ของร่างกายให้เหมาะสมกับเวลาและสถานที่ การรับรู้เกี่ยวกับร่างกายของตนเองยังครอบคลุมไปถึงการรู้จักตนเองในทางสรีรภาพตามความเป็นจริงที่ตนเป็น เช่น ฉันเป็นคนสูง เตี้ย ดำ ขาว อ้วน ผอม ตามลักษณะที่เป็นอยู่และตนเองรับรู้
2.1.2 อัตมโนทัศน์ส่วนบุคคล (Personal Self) หมายถึง การรับรู้ของบุคคลเกี่ยวกับคุณค่าของตนเอง เป็นความรู้สึกที่เป็นส่วนตัวบุคคลมีเกี่ยวกับตนเอง ทั้งในด้านความเชื่อ ค่านิยม อุดมคติ ความคาดหวัง และปณิธานในชีวิต สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้มีผลต่อการดำเนินชีวิตของบุคคล ความเชื่อมั่น และความรู้สึกในคุณค่าของตนเอง อัตมโนทัศน์ส่วนบุคคลนี้รวมถึงลักษณะทางด้านร่างกาย หากแต่เป็นนามธรรมซึ่งมองได้ไม่ชัดเจน ต้องใช้การสังเกต และพบได้บ่อยที่ผู้อื่นมองอาจไม่ตรงกับที่เจ้าตัวมองตนเอง อัตมโนทัศน์ส่วนบุคคลนี้แบ่งออกได้เป็น
1)อัตมโนทัศน์ด้านศีลธรรมจรรยา (Moral-ethical self) เป็นการรับรู้เกี่ยวกับความถูกผิด ดีเลว ที่บุคคลประเมินตนเอง อันเกิดจากการกระทำหรือความประพฤติที่ฝ่าฝืนค่านิยมทางศีลธรรมจรรยาที่ตนเองยอมรับ และยึดถืออยู่ในใจ
2)อัตมโนทัศน์ด้านความสม่ำเสมอแห่งตน (Self-consistency) เป็นความรู้สึกเกี่ยวกับตนเองในลักษณะประจำตัวซึ่งคงที่บางประการของเรเาอง เช่น เรารู้จักตนเองว่าเป็นคนใจคอเยือกเย็น หนักแน่น ซึ่งคุณสมบัตินี้เรารู้ว่าเรามีอยู่มานานแล้ว จนกระทั่งขณะนี้เราก็ยังยืนยันความรู้สึกเช่นเดิมที่มีต่อตนเองว่าเรามีลักษณะใจคอเยือกเย็น หนักแน่น หรือเรียกว่าเป็นความสม่ำเสมอแห่งความเป็นเราความเจ็บป่วยจะก่อให้เกิดความสม่ำเสมอในบุคคลเสียไป ทำให้เกิดความวิตกกังวลซึ่งมีผลกระทบต่อบุคคลทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และการปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่ของบุคคลอีกด้วย
3)อัตมโนทัศน์ด้านปณิธานหรือความคาดหวัง (Self ideal or Self expectation) เป็นความรู้สึกนึกคิด ทัศนคติเกี่ยวกับตนเองตามที่บุคคลนั้นปรารถนาจะเป็น บุคคลจะตั้งความคาดหวังเอาไว้ว่าตนจะเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ และจะพยายามเปลี่ยนแปลงตนเองให้เป็นอย่างที่ตั้งปณิธานเอาไว้ หากทำได้ความรู้สึกของบุคคลที่มีต่อตนเองจะดีขึ้น มีความมั่นใจขึ้น แต่หากทำไม่ได้ความรู้สึกที่มีต่อตนเองจะลดลง คือรู้สึกท้อถอยและไร้คุณค่า บทบาทในสังคมเป็นสิ่งที่มีอิทธิพลต่ออัตมโนทัศน์ด้านปณิธานหรือความคาดหวัง ทำให้มนุษย์มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสังคมไปในทางที่สังคมส่วนใหญ่ยอมรับความเจ็บป่วยมีผลกระทบโดยตรงต่อการปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่ของบุคคลในหลายโอกาสที่ความเจ็บป่วยเป็นสาเหตุให้บุคคลไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ทางสังคมตามบทบาทที่ตนเคยปฏิบัติตามปกติได้ ก่อให้เกิดความผิดหวัง และอาจเกิดความเศร้าใจได้หากการเสียบทบาทหน้าที่นั้นเป็นไปอย่างถาวร
2.1.3 อัตมโนทัศน์ด้านการยอมรับนับถือตนเอง (Self Esteem) เป็นความรู้สึกนึกคิดที่เกี่ยวกับตนเองในคุณค่าหลาย ๆ ด้านที่ตนเองมีอยู่ โดยตนเองเป็นผู้ประเมินจากคุณค่าที่ตนมองเห็นว่าตนมีอยู่หรือเป็นอยู่โดยเปรียบเทียบกับคุณค่าที่ตนเองปรารถนาอยากจะเป็น (Self ideal) หากตนเองมองเห็นว่าลักษณะที่ตนเป็นอยู่นั้นคล้ายคลึงหรือเหมือนกับลักษณะที่ตนอยากจะให้เป็น บุคคลจะเกิดความพึงพอใจในความเป็นตนเอง ในสถานการณ์เช่นนี้บุคคลนั้นจะมีระดับของการยอมรับนับถือตนเองสูง
ในทางตรงกันข้ามหากบุคคลมองเห็นว่าลักษณะที่ตนเป็นอยู่นั้นแตกต่างหรือห่างไกลจากที่ตนปรารถนาจะเป็นบุคคลจะไม่พึงพอใจในตนเอง ระดับการยอมรับนับถือตนเองจะมีน้อยขาดความมั่นใจ แสดงถึงการยอมรับนับถือตนเองต่ำ
2.2องค์ประกอบที่ทำให้อัตมโนทัศน์มีการเปลี่ยนแปลง อัตมโนทัศน์เป็นสิ่งที่ปฏิรูปมาจากประสบการณ์ และสิ่งแวดล้อม เมื่อประสบการณ์และสิ่งแวดล้อมเปลี่ยนแปลงได้ อัตมโนทัศน์จึงเป็นสิ่งที่เปลี่ยนแปลงได้ และองค์ประกอบที่ทำให้อัตมโนทัศน์เปลี่ยนแปลงไป ได้แก่
2.1.1 สังคมที่อยู่อาศัย การเป็นที่ยอมรับหรือไม่ยอมรับจากสังคมที่ตนอาศัยอยู่มีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงอัตมโนทัศน์ของบุคคล ทั้งในทางที่ดีขึ้นหรือเลวลง
2.1.2 ผู้ใกล้ชิดและมีอิทธิพลเหนือพัฒนาการของบุคคลนั้น เช่น บิดา มารดา ครู ญาติ หรือเพื่อนสนิท ความไว้วางใจ ความเชื่อถือ ทัศนคติที่คนเหล่านี้มีต่อบุคคลนั้น มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงอัตมโนทัศน์ของบุคคลผู้นั้น
2.1.3 ปณิธานของบุคคลเอง เมื่อบุคคลตั้งปณิธานว่าอยากจะเห็นตนเองเป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง และพยายามเปลี่ยนตัวเองตามนั้น ก็จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอัตมโนทัศน์ไปตามปณิธานที่ตนตั้งไว้ เป็นต้น
3. ความตระหนักในตนเอง หรือ การรู้สติในตนเอง (Self awareness)
ความตระหนักในตนเอง เป็นภาวะซึ่งบุคคลรู้สึกตัวหรือรู้สติในความเป็นตัวเอง และสิ่งแวดล้อมรอบตัวขณะนั้น เป็นความรู้สติของบุคคลครอบครัวถึงความคิด ความรู้สึก และการกระทำของตนในขณะนั้น รวมไปถึงความรู้สติของบุคคลในแง่ที่ว่าตนเป็นใคร และตนรู้สึกอย่างไรในขณะนั้น
ความตระหนักในตนเอง หรือความรู้สึกในความเป็นตนเองจึงถือเป็นปัจจุบัน ซึ่งบุคคลรับรู้และเผชิญกับสิ่งต่าง ๆ ในชีวิตขณะนั้น ๆ มีความหมายตรงกันข้ามกับประสบการณ์และการรับรู้ซึ่งบุคคลได้จากการเรียนรู้ว่า อะไรคือสิ่งที่ “ควร” หรือ “ไม่ควร” และความรู้สติในความเป็นตนเองยังมีความหมายตรงกันข้ามกับความคิด ความรู้สึก และการกระทำที่ได้ผ่านมาแล้วในอดีตหรือที่จะกระทำต่อไปในอนาคต หากแต่การรู้สติในตนเองเป็นความรู้สึกที่บุคคลรับรู้ถึงสภาวะการณ์แห่งตนขณะนั้นโดยเฉพาะความตระหนักในตนเอง นอกจากจะต้องรู้จักว่าตนเป็นใครแล้วยังรวมถึงการรู้สติด้วยว่าอะไรที่ทำให้ตนเป็นอย่างที่กำลังเป็นอยู่ แนวความคิดเป็นไปในลักษณะไหน และอะไรคือสิ่งที่คาดหวัง เป็นต้น
บุคคลจะต้องเป็นผู้ตระหนักในตนองได้ จะต้องรู้จักตนเองอย่างดี การรู้สติในตนเอง จึงมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดกับ “ตน” และมโนทัศน์แห่งตน กล่าวคือบุคคลจะต้องเป็นผู้รู้จักตนและมโนทัศน์แห่งตนเท่านั้นจึงจะเป็นผู้มีความตระหนักในตนเองได้ และการรู้จักตนเองนี้จะต้องครอบคลุมภาพลักษณ์แห่งตน (self image) อุดมการณ์ที่ตนมี (self ideal) และความสำนึกในคุณค่าแห่งตน (self esteem) นอกจากนั้นแล้วระดับของความตระหนักในตนเองจะมีมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับปัจจัย 5 ประการ ได้แก่ 1) ระดับวุฒิภาวะของบุคคล 2) สภาวะสุขภาพ 3) ภูมิหลังด้านขนบธรรมเนียมประเพณี 4) สิ่งแวดล้อมทั่วไป และ 5) สัมพันธภาพที่บุคคลมีต่อบุคคลอื่นทั่วไป
โดยปกติแล้วความตระหนักในตนเองจะพัฒนาเป็นกระบวนการต่อเนื่องไม่มีวันจบสิ้นจึงไม่มีบุคคลใดที่มีความตระหนักในตนเองหรือรู้สติในตนเองสมบูรณ์ครบถ้วนถึงระดับสูงสุดที่ไม่ต้องมีความตระหนักในสิ่งใดเพิ่มเติมอีก หากแต่ความตระหนักในตนเองสามารถพัฒนาเพิ่มขึ้นได้เรื่อย ๆ นักจิตวิทยาเชื่อว่าความสุขในชีวิตเป็นประสบการณ์ที่ดีที่จะช่วยให้บุคคลได้เพิ่มความตระหนัก หรือรู้สติในตนเองได้ดีขึ้น
ความตระหนักในตนเองซึ่งพยาบาลจิตเวชใช้เป็นเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยทางจิตเวชหรือที่เรียกว่าเป็นเครื่องมือในการบำบัดทางจิตนั้นประกอบด้วย ความตระหนัก 2 ประการใหญ่ ๆ คือ
3.1ความตระหนักในตนเองในฐานะบุคคล (Self as a Person) ในความจริงที่ว่าความเป็นตนเองของแต่ละคนแตกต่างกัน แต่ละคนมีเอกลักษณ์เป็นของตนเอง มีแบบแผนของตนในเรื่องค่านิยม เจตคติ ความรู้สึก แนวความคิดและความต้องการ ซึ่งความแตกต่างเหล่านี้เป็นผลมาจากพันธุกรรมซึ่งแต่ละคนไม่เหมือนกันตั้งแต่กำเนิดแล้ว ยังมีความเชื่อและค่านิยมซึ่งพัฒนาขึ้นจากแต่ละครอบครัว แต่ละสังคม วัฒนธรรม การศึกษา และสัมพันธภาพที่บุคคลมีต่อบุคคลอื่น ๆ เหล่านี้มีผลทำให้แต่ละคนไม่เหมือนกัน ความไม่เหมือนกันเหล่านี้พยาบาลจิตเวชจะต้องตระหนักว่า ตนเองเป็นอย่างไร เพราะในฐานะที่ต้องเป็นผู้ให้การพยาบาลผู้ป่วยจิตเวช พยาบาลจิตเวชจะต้องเป็นผู้ปฏิบัติเพื่อก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นในตัวผู้ป่วย หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือ พยาบาลจิตเวชจะเป็น “ผู้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง” (chang agent) ในตัวผู้ป่วยในทิศทางของผู้มีสุขภาพจิตสมบูรณ์ ดังนั้น ไม่ว่าสิ่งที่พยาบาลจิตเวชแสดงออกในลักษณะของการกระทำ การพูด การคิด หรือการรู้สึก จะมีผลกระทบต่อการเปลี่ยนแปลงอันจะเกิดขึ้นต่อตัวผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นทิศทางที่ถูกต้องที่ควรจะเป็น หรือในทางที่ไม่ถูกต้องก็ตาม
3.2เป้าหมายของการเปลี่ยนแปลงที่พยาบาลจิตเวชมุ่งหวังจะให้เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วย คือ การเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางที่จะเป็นประโยชน์ คือ การพัฒนาบุคลิกภาพและแนวคิดตามความเป็นจริง และความตระหนักนี้จะต้องมีอยู่ตลอดเวลา ความตระหนักในตนเองในฐานะบุคคลว่าตนเองเป็นบุคคลลักษณะไหน และความตระหนักนี้จะต้องมีอยู่ตลอดเวลา หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง พยาบาลจิตเวชจะต้องมีสติในความเป็นตนเองในฐานะบุคคลดังตัวอย่างต่อไปนี้
-ค่านิยมอย่างไรที่ฉันยึดถืออยู่
-อะไรคือสิ่งที่รบกวนฉัน (สิ่งที่ฉันไม่ชอบ)
-อะไรที่ทำให้อารมณ์ฉันเปลี่ยน และเปลี่ยนไปในลักษณะไหน
-ฉันเป็นคนประเภท “อะไรก็ได้” ทั้งต่อตนเองและกับผู้อื่นหรือไม่
-อุปนิสัยของฉันเป็นอย่างไร รวมทั้งรูปร่างลักษณะ ท่าทาง และการพูด
-ฉับตอบโต้ต่อสถานการณ์ต่าง ๆ อย่างไร
-ฉันมองเห็นความสามารถของตนเองเกินกว่าหรือต่ำกว่าความเป็นจริง
-ฉันตัดสินใจอะไรได้ยากหรือง่ายเพียงใด
-ฉันชอบและนับถือตนเองบ้างไหม
-ฉันมีความสัมพันธ์กับคนอื่น ๆ อย่างไร
-ฉันใช้ชีวิตอย่างไร (ปฏิบัติตนอย่างไร) ในชีวิตที่ผ่านมา
-ฉันเป็นคนเข้าใจคนอื่นหรือไม่
คำถามเหล่านี้จะช่วยให้เราได้ประเมินเพื่อทำความรู้จักตนเอง และจากคำตอบที่ได้จะบอกเราอย่างคร่าว ๆ ว่าเราเป็นคนอย่างไร เราดำเนินชีวิตประจำวัน ตอบโต้ต่อบุคคลอื่นและสิ่งแวดล้อมอย่างไร สิ่งเหล่านี้จะช่วยให้เราได้ตระหนักในความเป็นเรา และข้อดี ข้อจำกัดอย่างไร ในการที่เราจะต้องประพฤติเพื่อดูแลผู้อื่นที่มีความบกพร่องทางด้านจิตใจและอารมณ์
3.3ความตระหนักในตนเองในฐานะวิชาชีพ (Self as a Professional) นอกจากพยาบาลจิตเวชจะต้องตระหนักในตนเองในฐานะบุคคลแล้ว ยังต้องมีความตระหนักในตนเองในฐานะวิชาชีพนั้นมีผลอย่างยิ่งต่อการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นในตัวผู้ป่วย พยาบาลจิตเวชจึงต้องรู้จักตนเองในฐานะวิชาชีพซึ่งครอบคลุมสิ่งต่อไปนี้ เช่น ลักษณะสัมพันธภาพที่มีต่อเพื่อนพยาบาลด้วยกันลักษณะนั้นเป็นสภาพที่มีต่อเพื่อนร่วมงานในทีม ระดับของความจริงใจ และทุ่มเทต่อวิชาชีพการพยาบาล และต่องานพยาบาลจิตเวช การเข้ามีส่วนร่วมในองค์กรวิชาชีพการพยาบาล ระดับความรู้และการมีส่วนร่วม แหล่งบริการในสังคมและชุมชน
ตัวอย่างข้อคำถามเพื่อประเมินการรู้จักตนเองในฐานะวิชาชีพ
-ความรู้พื้นฐานการพยาบาลที่ได้ศึกษามาอยู่ในระดับไหน
-ความรู้ด้านการพยาบาลจิตเวชที่ได้ศึกษามามากน้อยเพียงใด
-ฉันได้นำความรู้ที่ได้เรียนมามาใช้มากน้อยเพียงใด
-อะไรคือเหตุผลที่ทำให้ฉันเลือกวิชาชีพการพยาบาล
-อะไรคือเหตุผลที่ทำให้ฉันเลือกปฏิบัติทำงานด้านการพยาบาลจิตเวช
-ฉันมีความพอใจต่องานที่ทำมากน้อยเพียงใด
-ฉันได้ระมัดระวังและปฏิบัติตามจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพมากน้อยเพียงใด
-ฉันเคยมีความหวังอย่างไรเกี่ยวกับวิชาชีพและงานของฉัน
การประเมินผลตนเองดังกล่าวแล้วนี้ พยาบาลสามารถทำได้เอง ข้อพึงระวังคือจะต้องกระทำอย่างเป็นกลางการประเมินจะช่วยให้พยาบาลได้รูจักตนเองมากขึ้นทั้งตนเองในฐานะบุคคลและในฐานะพยาบาลวิชาชีพ จะได้เรียนรู้จุดบกพร่องต่าง ๆ อันจะมีผลต่อการใช้ตนเองเป็นสื่อในการบำบัดผู้ป่วยทางจิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังเช่น หากพยาบาลรู้จักตนเองดีว่าในการพยาบาลผู้ป่วยเด็กซึ่งป่วยหนักและกำลังใกล้ตายนั้น ตนเองมีความรู้สึกบีบคั้นกระทบกระเทือนใจมากและตนเองมักจะรู้สึกซึมเศร้า และร้องไห้เสียเอง พยาบาลผู้นี้ก็ย่อมจะรู้ตัวดีว่าการดูแลผู้ป่วยเด็กป่วยหนักนั้นไม่เหมาะกับตน เพราะตนคงจะช่วยเด็กและครอบครัวได้ไม่ดีเท่าที่ควร พยาบาลที่จะเลือกปฏิบัติงานในสถานการณ์เช่นนี้ได้จะต้องตระหนักตนเองเป็นอย่างดีว่า ตนเองมีความมั่นคงพอที่จะช่วยผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ การไม่รู้จักตนเองและไม่ตระหนักในตนเองจะทำให้เกิดผลเสียต่อการพยาบาลโดยเฉพาะการดูแลการด้านจิตใจกล่าวคือ พยาบาลผู้นั้นอาจจะแสดงออกโดยการหลีกเลี่ยงที่จะพูดคุยหรือให้การสนับสนุนด้านจิตใจต่อบิดามารดาของเด็กในเรื่องความรู้สึกเสียใจ ความกลัว และความกังวลที่จะสูญเสียบุตรก็ได้

การพัฒนาการรู้จักตนเอง
การพัฒนาการรู้จักตนเอง คือ ความพยายามที่บุคคลจะทำให้การรับรู้เกี่ยวกับตนเอง (self perception) หรือที่เรียกว่า “อัตมโนทัศน์” ตรงกับความเป็นจริงตามธรรมชาติที่บุคคลนั้นเป็นอยู่ คือ ตรงกับ “อัตตา” ของบุคคลนั้นนั่นเองการ พัฒนาการรู้จักตนเองจึงสามารถกระทำได้โดยการพัฒนาความตระหนักในตนเอง หรือความมีสติในตนเอง ดังได้กล่าวแล้วในตอนต้นว่า ความเป็น “อัตตา” จริง ๆ ตามธรรมชาติของบุคคลนั้นอาจจะมีความคลาดเคลื่อนกันอยู่บ้างกับสิ่งที่ตนคิดว่าตนเป็น หรืออัตตาที่เรามองเห็นตัวเรา ที่เรียกว่า “อัตมโนทัศน์” และความคลาดเคลื่อนนี้เองที่เป็นสาเหตุของความขัดแย้ง ไม่ประสมประสานของบุคคลนั้นในการอยู่ร่วมกันกับบุคคลอื่น ตามความเป็นจริงในสังคม บุคคลที่สามารถมองเห็นตนเองได้ตรงกับที่ตนเป็นจริง คือ ผู้ที่รู้จักตนเองได้อย่างดีนั่นเอง หากบุคคลสามารถรู้จักตนเองเป็นอย่างดีตามความเป็นจริงแล้ว บุคคลนั้นจะสามารถอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข กล่าวคือ บุคคลจะเปิดเผย จริงใจ และการแสดงออกของบุคคลนั้นจะไม่ต้องปกปิดและบุคคลอื่นก็จะสามารถ “รู้จัก” บุคคลนั้นได้ตามความเป็นจริงอีกด้วย ในทางตรงกันข้ามบุคคลที่ไม่รู้จักตนเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งตนเองในส่วนที่บกพร่องจะเป็นสาเหตุของความขัดแย้งและความทุกข์ทั้งมวล บุคคลที่ไม่รู้จักตนเองจะไม่สามารถใช้ตนเองเป็นสื่อในการบำบัดทางจิตแก่ผู้อื่นได้ การรู้จักตนเองจะมีได้มากหรือน้อย หรือตรงตามความเป็นจริงแค่ไหนนั้นขึ้นอยู่กับระดับของความตระหนักหรือการรู้สติในตนเองที่บุคคลนั้นมีอยู่ ความตระหนักในตนเองจึงเป็นความจำเป็นอย่างยิ่งที่บุคคลจะต้องทำความเข้าใจ และหาคำตอบว่าตรงส่วนไหนในความเป็นเราเองที่เรายังไม่ตระหนัก ทั้งนี้การตระหนักในตนเองจะทำให้บุคคลได้เข้าใจตนเอง และทำให้มนุษย์อยู่ในโลกนี้ได้อย่างมีความสุข ขอบเขตของความตระหนักในตนเองของบุคคล ชีวิตมนุษย์เป็นกระบวนการเปลี่ยนแปลง เมื่อชีวิตดำเนินไป มนุษย์มีประสบการณ์มากขึ้น การเรียนรู้เพิ่มขึ้นความเป็น “ตนเอง” หรืออัตตาของบุคคลจะค่อย ๆ เปลี่ยนไปด้วย และมนุษย์แต่ละคนรู้จักตนเอง และมีความตระหนักในความเป็นตนเองในขอบเขตที่ไม่เท่ากัน บางคนตระหนักในตนเองได้ใกล้เคียงกับความเป็นจริงและในขอบเขตที่กว้าง ในขณะที่บางคนตระหนักในตนเองแตกต่างจากความเป็นจริงโดยธรรมชาติและยังรู้จักตนเองเพียงนิดเดียวหรือในขอบเขที่แคบอีกด้วย
ในการศึกษาถึงความตระหนักในตนเอง นักจิตวิทยามีความเห็นพ้องต้องกันว่าไม่มีผู้ใดตระหนักในตนเองได้หมดทุกแง่ทุกมุม มีอัตตาเพียงบางส่วนเท่านั้นที่บุคคลตระหนัก หากบางส่วนซึ่งเป็นส่วนที่อยู่ภายใน (inner self) บุคคลอาจไม่ได้ตระหนักเสียก็ได้
โจเซฟ ลัฟท์ (Joseph Luft) และแฮรี อินแกม (Harry Ingham) นักจิตวิทยาชาวอเมริกัน ซึ่งได้ศึกษาเกี่ยวกับความตระหนักในตนเองในบุคคล และอธิบายแนวคิดที่ว่าความตระหนักในตนเองจะเป็นไปได้หรือไม่เพียงใดนั้น ไม่ได้ขึ้นอยู่กับบุคคลแต่เพียงฝ่ายเดียว หากขึ้นอยู่กับบุคคลอื่นที่บุคคลนั้นมีปฏิสัมพันธ์ด้วยในกระบวนการดำเนินชีวิตหากจะเปรียบ “ตนเอง” ในธรรมชาติทั้งหมดของบุคคลหนึ่งโดยสัมพันธ์กับความตระหนักที่บุคคลจะพึงมีต่อความเป็นตนเอง แบ่งได้เป็น 4 ส่วน

ส่วนที่ 1 บริเวณเปิดเผย (Open Area) อัตตาในส่วนนี้เป็นส่วนที่เปิดเผย ตนเองตระหนักในความเป็นตนเองอย่างดี และบุคคลอื่นก็เห็นด้วย และรู้จักเราตรงตามที่เราเป็นอยู่ว่าเราเป็นบุคคลลักษณะไหน (public self ) และตรงกับที่เรารู้จักตนเองด้วย ทั้งด้านความคิด ความรู้สึก หรือการกระทำ เช่น เรารู้จักตนเองดีว่าเราเป็นคนใจร้อน โกรธง่าย และคนอื่น ๆ ใกล้ชิดเราก็รู้จักเราตรงตามความจริงที่ว่าเราเป็นคนใจร้อน และโกรธง่าย เป็นต้น
ส่วนที่ 2 บริเวณจุดบอด (Blind Area) เป็นอัตตาในส่วนที่ผู้อื่นมองเห็นอยู่ว่า เราเป็นคนอย่างไร แต่เราเองไม่รู้หรือไม่ได้ตระหนักว่าเราเป็นดังเช่นที่ผู้อื่นมอง ทั้งด้านความคิด ความรู้สึก หรือการกระทำ บริเวณนี้จึงเป็นจุดบอด (semi public area) เช่น เราเป็นคนอคติเห็นแก่ตัว และเอาเปรียบผู้อื่น แต่เราไม่เคยตระหนักในธรรมชาติส่วนนี้เลย หากแต่ผู้อื่นได้มองเห็นในสิ่งเหล่านี้อย่างชัดเจน เป็นต้น
ความตระหนักในตนเองในส่วนนี้จะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อบุคคลได้รับทราบจาการบอกกล่าวของบุคคลอื่นโดยที่เจ้าตัวจะต้องรับฟัง พิจารณา และยอมรับ
ส่วนที่ 3 บริเวณความลับ (Hidden Area) ธรรมชาติของความเป็นตนเอง บางส่วนของเรา เราซึ่งเป็นเจ้าของตระหนักเป็นอย่างดี หากแต่บุคคลอื่นไม่รู้ ไม่เคยรับทราบ และเราเองก็พยายามปกปิดไม่ให้ผู้อื่นรู้ เพราะความคิด ความรู้สึก หรือพฤติกรรมบางอย่างไม่เป็นที่ยอมรับในสังคม เจ้าตัวจึงปิดไว้เป็นความลับ (private self) เช่น เจ้าตัวตระหนักดีว่าเราเป็นคนชอบอิจฉาริษยา แต่เราพยายามปกปิดความรู้สึกเช่นนั้นไว้อย่างมิดชิด ไม่ให้ผู้อื่นรู้ เพราะความรู้สึกดังกล่าวเป็นสิ่งที่สังคมไม่นิยมยกย่อง เป็นต้น
บุคคลที่มีอัตตาในส่วนนี้มากจะเป็นคนเข้าใจยากและลับลมคมใน มีสิ่งซ่อนเร้นปกปิด การสร้างสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นก็เกิดขึ้นได้ยาก อัตตาในส่วนนี้จะเป็นที่เปิดเผยต่อผู้อื่นก็ต่อเมื่อเจ้าตัวบอกให้ผู้อื่นทราบ
ส่วนที่ 4 บริเวณอวิชา (Unknown Area) เป็นอัตตาที่อยู่ในส่วนลึกของบุคคล (inner self) เป็นส่วนประกอบของธรรมชาติส่วนที่เป็นพื้นฐานเดิมซึ่งยังซ่อนเร้นอยู่ในส่วนลึกตัวเองก็ไม่รู้ และบุคคลก็ไม่รู้ และบุคคลอื่นก็ไม่รู้ อาจจะปรากฏออกมาให้เห็นได้โดยที่เจ้าตัวไม่ได้ตระหนัก เช่น พฤติกรรมหรือสัญชาตญาณดั้งเดิมที่บุคคลมีอยู่ในระดับจิตใต้สำนึก เป็นต้น อัตตาในส่วนนี้จะเป็นที่เปิดเผยได้อาจต้องใช้วิธีการทางจิตวิทยาในการวิเคราะห์เพื่อดึงขึ้นมาสู่ระดับจิตสำนึก
ความตระหนักในตนเองของมนุษย์แต่ละคนมีไม่เท่ากัน คนที่มีความตระหนักในตนเองน้อย คือบุคคลที่ไม่รู้จักตนเอง บริเวณเปิดเผยในส่วนที่ 1 จะแคบ บริเวณอื่น ๆ จะกว้าง ในทางตรงกันข้ามบุคคลที่มีความตระหนักในตนเองอย่างดี บริเวณเปิดเผยในส่วนที่ 1 จะกว้าง แต่บริเวณอื่น ๆ จะแคบ นั่นคือบุคคลนั้นเป็นผู้รู้จักตนเองดี ไม่มีอะไรที่ตนเองไม่รู้เกี่ยวกับธรรมชาติของตนและไม่มีอะไรที่ตนจะต้องปิดบังซ่อนเร้นไว้เป็นความลับ เป็นต้น

การพัฒนาความตระหนักในตนเอง
ความตระหนักในตนเองเป็นสิ่งที่พัฒนาได้ และวิธีการพัฒนา คือการพยายามค้นหาตนเองให้พบ (self discovery) และตอบคำถามให้ได้ว่าตนคือใคร กระบวนการในการพัฒนาความตระหนักในตนเองจึงไม่ใช่ของง่าย ผู้ที่จะพัฒนาความตระหนักในตนเองได้ดีจะต้องมีความกล้า มีความเชื่อมั่น และยอมรับ รวมทั้งต้องมีเจตคติที่ดีต่อการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงอีกด้วย เพราะการค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับตนเองบางอย่างเป็นความรู้สึกเจ็บปวด และเสียหน้า บุคคลจะต้องยอมรับให้ได้ว่าไม่มีใครในโลกที่สมบูรณ์พร้อมและไม่มีอะไรต้องแก้ไข การยอมรับและพัฒนาจะช่วยให้บุคคลได้มีความตระหนักในตนเองมากขึ้น และสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างมีความสุขขึ้น
โจเซฟ ลัฟท์ และ แฮรี อินแกม ได้เสนอแนะแนวทางการพัฒนาความตระหนักในตนเองจากหน้าต่าง โจ-แฮรี (Jo-Harri Window) ว่า คือ การพยายามขยายบริเวณเปิดเผยในส่วนที่ 1 ออกไปให้กว้างที่สุด หากบุคคลสามารถขยายส่วนที่ 1 ให้กว้างออกไปได้ บริเวณส่วนอื่น ๆ จะแคบลง การขยายบริเวณเปิดเผยในส่วนที่ 1 ให้กว้างขึ้นจะเป็นไปได้นั้น

หลักสำคัญในการพัฒนาความตระหนักในตนเอง
หลักสำคัญในการพัฒนาความตระหนักในตนเอง กระทำได้โดย 4 วิธี ได้แก่ 1) การพิจารณาตนเอง 2) การรับฟังจากบุคคลอื่น 3) การเปิดเผยตนเอง และ 4) การปฏิบัติเพื่อการตระหนักในตนเอง โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1)การพิจารณาตนเอง หรือการประเมินตนเอง (self assessing) เป็นการตรวจสอบและเก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับตนเองทุกด้าน เพื่อทำความรู้จักตนเองที่แท้จริง โดยการประเมินตนเองใน 3 ด้าน ดังนี้
1.1ด้านร่างกาย (Physical self) หมายถึง เจตคติ การรับรู้ และความรู้สึกของบุคคลในส่วนที่เกี่ยวกับตนเองด้านสรีรวิทยา รวมถึงรูปร่าง หน้าตา และการทำหน้าที่ของร่างกาย ซึ่งบุคคลแต่ละคนให้ความสำคัญกับส่วนต่าง ๆ ของร่างกายไม่เท่ากัน เช่น ผู้หญิงมักให้ความสำคัญกับใบหน้ามากกว่าส่วนอื่น เป็นต้น ความรู้สึกที่บุคคลมีต่อตนเองในด้านร่างกายจะมีผลต่อความรู้สึกที่มีต่อความเป็นตนเองโดยรวม ดังเช่นบุคคลที่มีความพอใจต่อรูปร่างหน้าตาของตน มักจะมีอัตมโนทัศน์ไปในทางบวก เป็นต้น
การประเมินตนเองด้านร่างกาย สามารถทำได้โดยให้บุคคลทดลองวาดภาพ “ตนเอง” แล้วให้ลองตอบคำถามดังตัวอย่างต่อไปนี้
-การวาดภาพตัวเองมีความยากลำบากหรือไม่
-ท่านรู้สึกว่าการวาดภาพอวัยวะบางส่วนยากกว่าอีกส่วนหนึ่งบ้างหรือไม่ ตรงส่วนใด
-ท่านรู้สึกว่าอวัยวะบางส่วนมีความสำคัญเป็นพิเศษหรือไม่
-ท่านได้เรียนรู้อะไรใหม่ ๆ เกี่ยวกับรูปร่างหน้าตาของท่านบ้าง จากการวาดภาพตัวท่านเอง
1.2 ด้านอุดมการณ์หรือปณิธาน (Self ideal) ซึ่งรวมกับตนเองในทางศีลธรรมจรรยา ค่านิยม และความคาดหวังในชีวิต สิ่งเหล่านี้เป็นตัวเองในทางส่วนตัว อาจประเมินได้โดยการลองตอบคำถามดังตัวอย่างต่อไปนี้
-ท่านประสงค์จะให้รูปร่างหน้าตาของท่านเป็นไปในลักษณะใด
-ท่านประสงค์อะไรในการมีสัมพันธภาพกับบุคคลอื่น
-ท่านต้องการให้บุคคลอื่นมองเห็นว่าท่านเป็นคนลักษณะใด
-ท่านปรารถนาที่จะกระทำสิ่งใดบ้างหรือไม่ในขณะนี้และในอนาคต
-อะไรคือสิ่งที่ท่านยึดถือปฏิบัติเป็นกิจวัตร
-อะไรคือสิ่งที่ท่านว่าไม่ควรปฏิบัติในการดำเนินชีวิต
-ความดีในความเห็นของท่านคืออะไร
-ความไม่ดีในความเห็นของท่านคืออย่างไร
1.3 ด้านความสำนึกในคุณค่าแห่ตน (Self esteem) เป็นการประเมินถึงความรู้สึกการมีคุณค่าแห่งตน บุคคลจะประเมินได้จากการเปรียบเทียบจากเกณฑ์ที่ตนตั้งไว้ หรือโดยการเปรียบเทียบกับบุคคลอื่น ๆ หากความรู้สึกที่บุคคลมีต่อตนเองในปัจจุบันต่ำกว่าความคาดหวังที่บุคคลได้ตั้งไว้ ระดับของความรู้สึกมีคุณค่าแห่งตนจะต่ำ ในทางตรงกันข้ามหากความรู้สึกที่บุคคลมีต่อตนเองในปัจจุบันเป็นไปตามที่ตนได้ตั้งปณิธานไว้ บุคคลจะรู้สึกว่าตนมีคุณค่าและยอมรับนับถือตนเอง เป็นต้น
การประเมินความรู้สึกมีคุณค่าอาจกระทำได้โดยการทดลองตอบคำถามดังตัวอย่างต่อไปนี้
-ท่านพึงพอใจการปฏิบัติตนของท่านเกี่ยวกับงานหรือไม่
-ท่านพึงพอใจการปกิบัติตนในการดำเนินชีวิตประจำวันอย่างที่ท่านปฏิบัติอยู่หรือไม่
-ลองทบทวนความรู้สึกที่ท่านเคยรู้สึกต่อตัวท่านเองในทางที่เลวร้ายที่สุดที่เพิ่งผ่านไป คืออะไร ท่านได้กระทำอย่างไร และท่านได้เคยคาดหวังอะไรไว้ในสิ่งนั้น ๆ
การประเมินจากข้อคำถามดังกล่าวมาแล้วจะช่วยให้บุคคลได้รับรู้ความเป็นตนเองโดยรวม ในส่วนที่เรียกว่า “อัตมโนทัศน์” ซึ่งยังไม่เพียงพอ บุคคลยังต้องประเมินความรู้ในปัจจุบันของตนด้วย และส่วนนี้คือส่วนที่เรียกว่า “ความตระหนักในความเป็นตนเอง” โดยพยายามแยกแยะความรู้สึก และค้นหาสาเหตุแห่งความรู้สึกนั้น ๆ โดยทดลองตอบคำถามดังตัวอย่างต่อไปนี้
-ฉันรู้สึกอย่างไรในขณะที่ (สบาย ไม่สบาย อึดอัด ผ่านคลาย)
-อะไรคือความรู้สึกที่ฉันกำลังเป็นอยู่ (กลัว โกรธ รู้สึกผิด บาป สนุกสนาน เศร้า)
-มีอะไรเกิดขึ้นที่ทำให้ฉันรู้สึกอย่างที่เป็นอยู่
การประเมินดังกล่าวแล้วนี้เป็นกระบวนการค้นหาตนเอง ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้บุคคลได้ตระหนักในตนเอง ข้อพึงตระหนักคือการประเมินตนเองจะต้องกระทำอย่างยุติธรรมและเป็นกลาง เป็นการเปิดโอกาสให้บุคคลได้สำเร็จตนเองในด้านความคิด ความรู้สึก ความต้องการ ค่านิยม เป้าหมาย และปัญหาในชีวิต ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญในการรู้จักตนเอง
2)การรับฟังจากบุคคลอื่น การเรียนรู้จักตนเองจะสมบูรณ์ไม่ได้หากปราศจากความสัมพันธ์ที่ต้องมีกับบุคคลอื่น การมีสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นจะทำให้บุคคลได้เรียนรู้จักตนเองชัดเจนขึ้น ดังคำกล่าวที่ว่า “บุคคลอื่นเป็นกระจกเงาที่ดีที่สุด” นั่นก็คือ บุคคลไม่สามารถรู้จักตนเองได้หมดมีธรรมชาติหลาย ๆ อย่างในบุคคลซึ่งเจ้าตัวไม่ทราบและไม่ได้ตระหนัก หากแต่บุคคลอื่นมองเห็นชัดเจน ตามที่เรียกว่าเป็นบริเวณจุดบอดในบุคคลตามการวิเคราะห์โดยหน้าต่างโจ-แฮรี ดังได้กล่าวแล้ว ธรรมชาติในส่วนนี้เจ้าตัวจะรับทราบได้ต่อเมื่อบุคคลนั้นจะต้องมีใจกว้าง เพราะทั้งนี้เป็นข้อมูลที่ทำให้บุคคลเสียหน้า เกิดความละอาย หรือไม่ทราบโอกาส บุคคลไม่ยอมรับฟังข้อมูลจากคนอื่น เป็นเพราะวิธีการให้ข้อมูลไม่เหมาะสม ไม่ถูกต้องตามกาลเทศะ เป็นต้น
การพัฒนาความตระหนักในตนเองโดยการรับฟังข้อมูลจากบุคคลอื่นนั้น จึงมีความสำคัญที่จะต้องคำนึงถึงทั้ง 2 ด้าน คือ
2.1ด้านผู้รับฟัง จะต้องใจกว้างในการที่จะรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับตนเองอย่างเป็นกลาง พร้อมที่จะนำไปพิจารณา ไม่จำเป็นเสมอไปว่าการมองเห็นจากบุคคลอื่นจะต้องถูกต้องทั้งหมด การพิจารณาอย่างเป็นกลางจะช่วยให้ความตระหนักของบุคคลถูกต้องชัดเจนตรงตามความเป็นจริงได้มาก
2.2ด้านผู้ให้ข้อมูล เพื่อให้บุคคลได้รู้จักตนเองมากขึ้นนั้นไม่ถือว่าเป็นการประเมินบุคคล หากแต่จะต้องเป็นการให้ข้อมูลตามที่ตนสังเกตได้จากพฤติกรรมที่บุคคลแสดงออก การเสนอข้อมูลในลักษณะเช่นนี้เรียกว่า “การให้ข้อมูลป้อนกลับ” (feed back) ซึ่งมีข้อควรระวัง คือ ควรกระทำด้วยความปรารถนาดี ไม่ใช่เพื่อมุ่งทำลายบุคคล การให้ข้อมูลจะต้องถูกต้องชัดเจน และเฉพาะเจาะจง เข้าใจได้ไม่คลุมเครือ บอกข้อมูลตามที่เห็นและสังเกตได้ ไม่ใช่การตัดสินพฤติกรรมตามความรู้สึกของผู้ให้ข้อมูล และที่สำคัญอย่างยิ่ง คือ การให้ข้อมูลต้องให้เหมาะสมกับกาลเทศะและความเป็นจริง ใช้ภาษาง่าย ๆ เป็นต้น
3)การเปิดเผยตนเอง (Self disclosing) การพัฒนาความตระหนักในตนเองส่วนหนึ่งนั้นได้จากการเปิดเผยตนเอง เป็นการให้ข้อมูลเกี่ยวกับตนเอง เกี่ยวกับแนวความคิด ความรู้สึก และเจตคติ การให้ข้อมูลเกี่ยวกับตนเองนี้จึงเปรียบได้เสมือนหนึ่งการยืนยันว่าตนได้ตระหนักในความเป็นตนเอง และพร้อมที่จะพัฒนา และเป็นการแสดงออกในความกล้าของเจ้าตัว เพราะการเปิดเผยตนเองนี้เน้นที่การให้ข้อมูลในส่วนที่ 3 ของหน้าต่างโจ-แฮรี หรือบริเวณปิดบังซ่อนเร้น กล่าวคือ ความเป็นตนเองในส่วนนี้มีเจ้าตัวเท่านั้นที่ตระหนักอยู่ และได้ปกปิดไว้เป็นความลับตลอดเวลา ผู้อื่นไม่ได้รับรู้ การเปิดเผยตนเองจะทำให้ผู้อื่นได้รู้จักตนเองมากขึ้น และในทางกลับกันตนเองจะได้ตระหนักในความเป็นตนเองมากยิ่งขึ้น
การเปิดเผยตนเองโดยปกติแล้วอาจกระทำได้ใน 3 ลักษณะ คือ การแสดงความเห็นออกมาจากใจจริง การบอกข้อมูลเกี่ยวกับตนเองทั้งที่ผู้อื่นทราบและที่ผู้อื่นไม่เคยทราบ และการให้ข้อมูลในส่วนที่เกี่ยวข้องกับบุคคลอื่น การแสดงออกทั้งสามประเด็นนี้สัมพันธ์โดยตรงกับความคิด ความรู้สึก และค่านิยมของผู้เปิดเผยโดยตรง ดังนั้น การแสงดออกเหล่านี้จึงถือว่าเป็นการเปิดเผยตนเอง
สิ่งสำคัญที่สุดจะต้องระลึกถึงในการเปิดเผยตนเองนี้คือ จะต้องมีความจริงใจ และซื่อสัตย์ต่อความรู้สึก ความคิดของตนเอง และแสดงออกอย่างเป็นธรรมชาติ โดยความรู้สึกไว้เนื้อเชื่อใจและเชื่อมั่นในบุคคลที่ตนกำลังให้ข้อมูล หากการเปิดเผยตนเองได้กระทำในลักษณะเช่นนี้จะก่อให้เกิดความรู้สึกใกล้ชิดและเป็นกันเองมากขึ้น ซึ่งเป็นผลดีอย่างยิ่งต่อการสร้างสัมพันธภาพระหว่างบุคคลอีกด้วย ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งส่งเสริมให้บุคคลได้เรียนรู้จากกันและกันเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ อันเป็นบันไดสำคัญต่อการพัฒนาความตระหนักในตนเองเพิ่มขึ้น
4)การปฏิบัติเพื่อการตระหนักในตนเอง (Self intervening) การพัฒนาความตระหนักในตนเองเป็นกระบวนการต่อเนื่อง ซึ่งจะต้องกระทำอยู่เสมอ จากกระบวนการใน 3 ขั้นตอนดังได้กล่าวมาแล้ว คือ การประเมินตนเองและพิจารณาตนเองอยู่เสมอ การรับฟังข้อมูลจากบุคคลอื่นและการเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับตนที่ผู้อื่นไม่ทราบให้ผู้อื่นได้รับทราบนั้น เป็นเพียงกระบวนการค้นหาข้อเท็จจริงเกี่ยวกับตนเองเท่านั้น ข้อมูลที่ได้ทั้งหมดเป็นเพียงดัชนีให้บุคคลได้ค้นพบตนเอง ซึ่งเป็นเพียงส่วนประกอบของความตระหนักในตนเอง ส่วนสำคัญที่เป็นเครื่องมือยืนยันให้ประจักษ์ว่าบุคคลมีความตระหนักในตนเองอย่างแท้จริงนั้นคือการที่บุคคลจะต้องนำข้อมูลที่ได้นั้นมาวิเคราะห์ตนเองอย่างละเอียด และหาแนวทางในการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงตนเอง (self-designed change) และลงมือปฏิบัติเพื่อการปรับปรุงเปลี่ยนแปลง การเปลี่ยนแปลงนี้อาจกระทำได้ตั้งแต่ การปรับวิธีคิด การควบคุมความรู้สึก อารมณ์ และการเลือกสรรการกระทำที่ตนได้พิจารณาแล้วอย่างผู้ที่มีความตระหนักในตนเองอย่างแท้จริง เหมือนดังคำกล่าวในพุทธศาสนาที่ว่า บุคคลที่เจริญแล้วคือบุคคลที่จะต้องคิดและกระทำอย่างผู้รู้สติอยู่ตลอดเวลา และผู้รู้สติในที่นี้ก็คือ “สติ สัมปชัญญะ” หรือ “ความตระหนัก” ที่ได้กล่าวมาแล้วทุกประการ
ความตระหนักในตนเองมีความสำคัญในมนุษย์ ในการมีชีวิตอยู่ร่วมกันในสังคม และจำเป็นอย่างยิ่งในการพยาบาลผู้ป่วย โดยเฉพาะในการพยาบาลจิตเวช ซึ่งมีความลำบากในการติดต่อสัมพันธภาพ พยาบาลจำเป็นต้องมีความเข้าใจตนเองเป็นอย่างดี เพื่อให้การตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ถูกต้อง

บรรณานุกรม
คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก.(2541).การพยาบาลจิตเวชและสุขภาพจิต.กรุงเทพฯ: ยุทธรินทร์การพิมพ์.
สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว. (2544).แนวคิดพื้นฐานทางการพยาบาลจิตเวช. (พิมพ์ครั้งที่ 3). เชียงใหม่,
โรงพิมพ์ปอง.
อรพรรณ ลือบุญธวัชชัย. (2545). การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช. กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
ทัศนา บุญทอง.(2544). “เครื่องมือของพยาบาลจิตเวชในการบำบัดทางจิต”.เอกสารการสอนชุดวิชาการส่งเสริมสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวชหน่วยที่1-7.(2544).นนทบุรี:สุโขทัยธรรมาธิราช.
Beck, L.A. et al. (2001). Mental Health Psychiatric Nursing. A Holistic Life-Cycle approach. Toronto : The C.V. Mosby Comp.
Kreigh, H.Z., Perko, J.E.(1983).Psychiatric And Mental Health Nursing. 2nd ed., Verginia : Reston Publishing Co., Inc.
Staurt, G.W. & Larsia, M.T. (1998). Principle and Pratice of Psychiatric Nursing (6th ed). St. Louis : Mosby Comp.
Varcorolis, E.M. (1998). Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing. (3th ed). Philadelphia : W.B. Saunders Comp
.

การสร้างสัมพันธภาพ



ทฤษฎีสัมพันธภาพระหว่างบุคคล
(Interpersonal Relationship Theory)
ผู้เริ่มทฤษฎีสัมพันธภาพระหว่างบุคคล คือ Harry Sullivan (1892-1949) Sullivan เริ่มต้นศึกษาเรื่องจิตวิเคราะห์และพัฒนาต่อเป็น Interpersonal Theory โดยมีแนวคิดที่ต่างจาก Freud ตรงที่ Sullivan เน้นว่า พฤติกรรมของบุคคลเป็นผลมาจากการที่บุคคลมีสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นในสังคม Sullivan กล่าวว่า มนุษย์เป็นผลผลิตของการมีปฏิสัมพันธ์กับสังคม การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงความต้องการของบุคคลและบอกทิศทางของการเจริญเติบโต Sullivan เชื่อว่า ประสบการณ์ชีวิตในวัยต้นมีอิทธิพลอย่างมากต่อสุขภาพจิตของบุคคลในวัยหลังของชีวิต ประสบการณ์ที่สำคัญก็คือ ความวิตกกังวล ซึ่งได้รับจากการเลี้ยงดูในวัยเด็กและสัมพันธภาพระหว่างบุคคล

ลักษณะของทฤษฎี
ทฤษฎีสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเชื่อว่า บุคคลถูกกระตุ้นเพื่อไปสู่เป้าหมาย 2 ประการ คือ
1. เป้าหมายเพื่อไปสู่ความพึงพอใจ (satisfactions) ซึ่งเน้นที่ความต้องการทางสรีรวิทยา เช่น ความหิว การนอนหลับพักผ่อน ความต้องการทางเพศ เป็นต้น
2. เป้าหมายเพื่อไปสู่ความมั่นคง (security) เป็นความต้องการเพื่อความคงอยู่อย่างมีความสุข ต้องการการยอมรับในสังคม ซึ่งเกิดจากการมีสัมพันธภาพระหว่างบุคคล
ความต้องการทั้ง 2 ด้านนี้ มีความสัมพันธ์กัน ถ้าบุคคลได้รับตอบสนองอย่างเพียงพอทั้ง 2 ด้าน บุคคลก็จะไม่เกิดความวิตกกังวล

แนวคิดหลัก
แนวคิดหลักของ Sullivan (ใน Varcarolis, 1998 : 43) เน้นความวิตกกังวลและระบบตน (Anxiety and the Self-System) โดยกล่าวว่า
ความวิตกกังวล เป็นความรู้สึกที่เจ็บปวดจากความรู้สึกไม่ได้รับความมั่นคงปลอดภัย และความพึงพอใจทางสรีรวิทยา ก่อให้เกิดความรู้สึกวิตกกังวล ซึ่งเกิดและแสดงออกได้ดังนี้
ประการที่ 1 ความวิตกกังวลที่เริ่มต้นมาจากสัมพันธภาพระหว่างบุคคล เกิดจากความวิตกกังวลของมารดาถ่ายทอดไปยังบุตร
ประการที่ 2 ความวิตกกังวลสามารถอธิบายและสังเกตได้ บุคคลที่อยู่ในภาวะวิตกกังวล สามารถบอกได้ว่าเขารู้สึกอย่างไรและแสดงออกทางพฤติกรรมอย่างไร
ประการที่ 3 แต่ละคนจะพยายามดิ้นรนเพื่อขจัดความวิตกกังวล เช่น ในเด็กจะพยายามเรียนรู้เพื่อหลีกเลี่ยงความวิตกกังวลที่เกิดจากการถูกลงโทษ และแสวงหาความมั่นคงโดยการยินยอมกระทำตามความปรารถนาของบิดามารดา
Sullivan อธิบายว่า บุคคลพยายามลดความวิตกกังวลและเพิ่มความมั่นคงให้กับตนเอง Sullivan พยายามเน้นถึงพฤติกรรมที่สังเกตได้ในขณะที่ Freud เน้นกลไกทางจิต (defense mechanism) ซึ่งเป็นพฤติกรรมที่เกิดจากความรู้ สึกในจิตไร้สำนึก

การสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด

สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยนั้นเป็นสิ่งสำคัญมากในการที่จะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม และสามารถสร้างสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นในสังคมได้อย่างเหมาะสม เพราะในกระบวนการสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยนี้ พยาบาลจะต้องใช้ตนเองเป็นเครื่องมือที่สำคัญที่จะช่วยส่งเสริมสนับสนุนให้ผู้ป่วยเกิดการหยั่งรู้ เกี่ยวกับปัญหาของตนเอง และสามารถแก้ไขปัญหาได้ ซึ่งผู้ป่วยจิตเวชส่วนใหญ่เกิดการเจ็บป่วยทางจิตเวชเนื่องจากสัมพันธภาพระหว่างตนเอง และบุคคลอื่นโดยเฉพาะอย่างยิ่งบุคคลภายในครอบครัวไม่ดีมาก่อน การที่ผู้ป่วยจะกลับไปสัมพันธภาพที่ดีกับบุคคลต่าง ๆ ในสังคมได้จะต้องมีการเรียนรู้วิธีที่จะสร้างสัมพันธภาพได้อย่างเหมาะสมโดยเฉพาะจากบุคคลในทีมสุขภาพจิต

สัมพันธภาพ (Relationship) หมายถึง กระบวนการนำสัมพันธภาพที่บุคคลตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป ทำความรู้จักกัน ติดต่อสัมพันธ์สร้างความคุ้นเคยสนิทสนมกัน บุคคลที่สัมพันธ์ภาพกันจะได้รับผลกระทบจากกันและกัน (ทัศนา บุญทอง, 2544)
สัมพันธภาพเพื่อการบำบัดระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วย (Therapeutic nurse client relationship) เป็นกระบวนการในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านจิตเวช โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อช่วยให้เข้าใจตนเอง มีการพัฒนาทางอารมณ์และวุฒิภาวะ สามารถแก้ไขปัญหาของตนเองได้และเกิดการเรียนรูที่จะสร้างสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นอย่างเหมาะสม
โดยทั่วไปแล้วสัมพันธภาพมีลักษณะหลายรูปแบบ เช่น ระหว่างสามี-ภรรยา, พ่อ แม่ ลูก, เพื่อนฯลฯ แต่อาจสรุปลักษณะสำคัญของสัมพันธภาพได้ 2 ประเภทคือ สัมพันธภาพทางสังคมและสัมพันธภาพทางวิชาชีพ ดังสามารถจำแนกลักษณะแตกต่างของสัมพันธภาพทั้ง 2 ประเภทได้ดังนี้

เป้าหมายการสร้างสัมพันธเพื่อการบำบัด
สัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิต มีเป้าหมายเพื่อการเปลี่ยนแปลงทางความคิดความรู้สึก กลับมาสู่โลกแห่งความจริง โดยช่วยให้ผู้ป่วยเกิดการพัฒนาในสิ่งต่อไปนี้คือ
1. ผู้ป่วยมีความเข้าใจ เพื่อการยอมรับและนับถือตนเอง
2. เข้าใจและยอมรับในเอกลักษณ์แห่งตน ปรับปรุงตนเองให้มีความผสมผสานในความคิด ความรู้สึกและการกระทำ
3. พัฒนาความสามารถในการเป็นตัวของตัวเอง การพึ่งพาอาศัยผู้อื่น และในการสร้างสัมพันธภาพระหว่างบุคคล สามารถให้ความรักและรับความรักจากผู้อื่นได้

4. พัฒนาความสามารถในการตอบสนองความต้องการของตนให้สำเร็จได้ในของเขตของ “ความเป็นจริง” ในชีวิตและสังคม
สำหรับผู้ที่ค้นพบและวางรากฐานในเรื่องของสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลกับผู้ป่วยคือ Hildegard E.Pepleu โดยในทฤษฎีการเปลี่ยนบทบาทของพยาบาลจากการกระทำต่อผู้ป่วยเป็นผู้กระทำร่วมกับผู้ป่วยกล่าวคือ พยาบาลให้การยอมรับนับถือผู้ป่วยเสริมสร้างความเข้าใจในตนเองของผู้ป่วย การกระทำความกระจ่างให้กับผู้ป่วยรวมทั้งเสริมสร้างความเข้าใจในสิ่งที่เกิดขึ้น

สิ่งที่ควรตระหนักถึงในการสร้างสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วย

ความรู้สึกกลัวและวิตกกังวลในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยของพยาบาลซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในระยะเริ่มต้นของสัมพันธภาพ และอาจเป็นอุปสรรคขัดขวางมิให้การสร้างสัมพันธภาพไม่บรรลุเป้าหมายของการบำบัด ได้แก่ความรู้สึกกลัวในสิ่งต่อไปนี้ คือ
1. กลัวว่าผู้ป่วยจะปฏิเสธ (Fear of Rejection) ไม่มีใครต้องการถูกปฏิเสธในการมีสัมพันธภาพซึ่งความจริงแล้วสิ่งนี้อาจเกิดขึ้นได้ในระยะแรกเริ่มของการมีสัมพันธภาพ โดยเฉพาะในการเริ่มฝึกปฏิบัติในการให้การพยาบาลผู้ป่วยจิตเวชของนักศึกษาพยาบาลหรือพยาบาลใหม่ และความกลัวนี้อาจทำให้กลัวไม่มั่นใจในการเริ่มต้นสร้างสัมพันธภาพใหม่ เพราะเกรงว่าจะถูกผู้ปฏิเสธอีก
2. กลัวว่าจะถูกทำร้าย (Fear of Assault) พยาบาลที่เกิดความรู้สึกเช่นนี้เกิดจากกลัวว่าคำพูดของตนเองอาจจะทำให้ผู้ป่วยโกรธไม่สามารถควบคุมตัวเองได้ส่วนหนึ่งนอกจากนี้ยังอาจเกิดจากความรู้สึกและทัศนคติที่มีต่อผู้ป่วยจิตเวชว่าเป็นผู้ที่น่ากลัวมีอารมณ์และพฤติกรรมรุนแรง
3. กลัวว่าจะช่วยเหลือผู้ป่วยไม่ได้ (Fear of Helplessness) ซึ่งอาจเกิดขึ้นเรื่องจากขณะให้การพยาบาลผู้ป่วยยังแสดงออกถึงพฤติกรรมที่ผิดปกติทางจิตเวชอยู่ ทำให้พยาบาลรู้สึกว่าตนหมดหวังที่จะช่วยเหลือผู้ป่วยให้มีอาการเปลี่ยนแปลงดีขึ้น ซึ่งความรู้สึกนี้อาจจะแก้ไขได้ถ้าพยาบาลลองกลับไปทบทวนจุดมุ่งหมายของการพยาบาลและพยายามปรับปรุงให้จุดมุ่งหมายของการบำบัดเป็นสิ่งที่เป็นได้จริงบรรลุเป้าหมายได้
4. กลัวว่าจะเจ็บป่วยทางจิตเวช (Fear of Mental Illness) ในขณะให้การพยาบาลผู้ป่วยพยาบาลอาจรู้สึกว่าตนเองเจ็บป่วยทางจิตใจเหมือนผู้ป่วยเหล่านี้หรือเปล่าเนื่องจากผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตเวชซึ่งแต่ไม่แสดงอาการทางจิตออกมามองดูเหมือนคนปกติทั่วไป พยาบาลเลยไม่แน่ใจว่าตนเองแตกต่างไปจากผู้ป่วยหรือไม่ การกลับไปทบทวนความรู้เกี่ยวกับการเจ็บป่วยทางจิตเวชและความตระหนักในตัวเองอาจจะช่วยให้พยาบาลลดความรู้สึกกลัวในเรื่องนี้ได้
ในขณะเดียวกันผู้ป่วยก็อาจมีความรู้สึกกลัววิตกกังวลในการมีสัมพันธภาพกับพยาบาลได้ เช่น
- รู้สึกไม่ไว้วางใจที่จะเล่าเรื่องส่วนตัวกับคนแปลกหน้า
- การนำเรื่องส่วนตัวไปคุยกับบุคคลอื่น ทำให้รู้สึกสูญเสียความเป็นตัวของตัวเองแสดงถึงความอ่อนแอ ล้มเหลว
- บางครั้งปัญหาหนักเกินไป ที่จะคุยกับคนอื่นได้โดยง่าย
- ไม่แน่ใจต่อการเปลี่ยนแปลงที่ตนปฏิบัติขาดความมั่นใจ และที่สำคัญคือกระทบกระเทือนต่อชีวิตประจำวันและความเคยชิน

ความรู้สึกวิตกกังวลทั้งผู้ป่วยและพยาบาลเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นในระยะแรกของการมีสัมพันธภาพ ซึ่งถ้าพยาบาลสามารถแก้ไขความรู้สึกดังกล่าวได้ก็จะเป็นการช่วยลดความรู้สึกวิตกกังวลของผู้ป่วย เพราะท่าทีพฤติกรรมการแสดงออกของพยาบาลในขณะสนทนาหรือให้การพยาบาลผู้ป่วย จะมีอิทธิพลต่อความรู้สึกที่มีต่อตนเอง และพัฒนาปรับปรุงให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไปในลักษณะของความเชื่อมั่น ไว้วางใจ ยอมรับ ฯลฯ ดังนั้นพยาบาลควรจะต้องตรวจสอบความรู้สึกของตนเองเกี่ยวกับตนเองและความรู้สึกที่มีต่อตนเอง และพัฒนาปรับปรุงให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไปในทิศทางที่เป็นประโยชน์ต่อการบำบัดรักษา นอกจากนี้ยังรวมทั้งการทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยจิตเวช และวิธีการช่วยเหลือ ซึ่งความมั่นใจความรู้ดังกล่าวก็จะช่วยส่งเสริมให้พยาบาลมั่นใจในการพยาบาลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น


คุณสมบัติเฉพาะของพยาบาลจิตเวชในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด

การที่จะทำให้สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยดำเนินไปด้วยดีนั้น พยาบาลต้องมีคุณสมบัติเฉพาะในเรื่องดังต่อไปนี้ คือ
1. มีความตระหนักในตนเอง (Awareness of Self) ในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิต พยาบาลจิตเวชจะต้องใช้ตนเองเป็นเครื่องมือในการก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยไปสู่ภาวะสุขภาพ มีพฤติกรรมแสดงออกเป็นที่ยอมรับของสังคม พยาบาลจิตเวชจะต้องมีความตระหนักในตนเองตลอดเวลาว่าตนคือใคร ทั้งด้านความคิด ความรู้สึก ความต้องการ ความเชื่อ ค่านิยม ข้อเด่น ข้อบกพร่อง อุดมการณ์และความคาดหวังในชีวิต ตลอดจนเจตคติต่อวิชาชีพและการช่วยเหลือ เพราะสิ่งเหล่านั้นจะมีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นในตัวผู้ป่วย นอกจากนี้ความตระหนักตนเองของพยาบาลควรจะครอบคลุมถึง ความคิด ความรู้สึก ค่านิยมของผู้ป่วยด้วย
พยาบาลที่ขาดความตระหนักในตนเองไม่สามารถใช้ตนเองเพื่อการบำบัดด้วยเหตุผลดังนี้คือ
1.1 ขอบเขตของความรับรู้ที่มีต่อผู้ป่วย และพฤติกรรมจะผิดไปจากความเป็นจริงการรวบรวมข้อมูลและการประเมินขาดความเที่ยงตรง
1.2 การขาดข้อมูลที่เชื่อถือได้ ทำให้เสียเวลา และแก้ไขปัญหาไม่ได้
1.3 ตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับความเจ็บป่วย และปัญหาของผู้ป่วยคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริงและผิดพลาด
1.4 วางแผนและให้การช่วยเหลือไม่เหมาะสม ไม่เป็นประโยชน์กับผู้ป่วย
2. ความสามารถในการปฏิบัติตนเป็นแบบอย่าง (Ability to serve as Model) ในสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิตเป็นกระบวนการที่พยาบาลมีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างมาก และพยาบาลจะต้องเป็นแบบอย่างของผู้ป่วย การถ่ายทอดและเลียนแบบจะเกิดขึ้นตลอดเวลาของกระบวนการสัมพันธภาพ เพราะ “ตัวพยาบาล” ทุกด้านจะเป็นสื่อสำหรับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วย
3. ความเห็นอกเห็นใจผู้อื่นและไม่เห็นแก่ตัว (Altruism) ในกรณีการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิตนั้นพยาบาลต้องมีคุณสมบัติ ของความสนใจ และความรักต่อเพื่อนมนุษย์เป็นพื้นฐาน และอีกส่วนหนึ่งคือความต้องการที่จะประสบความสำเร็จ และพึงพอใจจากงานการให้ความช่วยเหลือนั้น ความสำคัญก็คือ ความพอดีของสองส่วนนี้ ที่พยาบาลจะต้องตระหนัก และรู้สติใน ตนเองว่าตนรู้สึกอย่างไร เพราะความรู้สึกพึงพอใจในงานอย่างเดียว โดยปราศจากความรักในเพื่อนมนุษย์นั้น อาจเป็นสื่อในการทำลายมากกว่าการสร้างสรรค์ในการช่วยเหลือผู้ป่วย
4. มีจรรยาบรรณและความรับผิดชอบ (Sense of Ethics and Responsibility) จรรยาบรรณแห่งวิชาชีพใช้เป็นแนวทางให้พยาบาลยึดถือ ปฏิบัติในขอบเขตของความถูกต้องดีงามและเป็นประโยชน์ พยาบาลจิตเวชจะต้องมีความเชื่อต่อจรรยาบรรณแห่งวิชาชีพ และยึดมั่นในการปฏิบัติโดยความรับผิดชอบที่พึงจะมีต่อผู้ป่วย ต่อสังคม และตนเอง
นอกจากคุณสมบัติเฉพาะของพยาบาลจิตเวชในการสร้างสัมพันธภาพแล้ว ในกระบวนการของสัมพันธภาพระหว่างบุคคล ลักษณะเฉพาะของสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดยังเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้สัมพันธภาพมีผลในการบำบัดทางจิต

ลักษณะเฉพาะของสัมพันธภาพ มีดังต่อไปนี้คือ

1. การเข้ากันได้ (Rapport) พยาบาลจะต้องเข้ากันได้กับผู้ป่วยอย่างกลมกลืน ซึ่งความรู้สึกเข้ากันได้จะต้องมีตั้งแต่แรกเริ่มของสัมพันธภาพ โดยลักษณะของการเข้ากันได้มีดังต่อไปนี้ คือ
- เป็นมิตร ยิ้มแย้ม ประสานสายตากับผู้ป่วย
- ดำเนินการสนทนาอย่างเป็นกันเอง
- แสดงออกถึงความ เห็นใจ สนใจ รับฟัง และยอมฟัง
- ให้เวลากับผู้ป่วย
- สร้างความรู้สึกให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย
- พยาบาลปฏิบัติกับผู้ป่วยในฐานะมนุษย์เท่าเทียมกัน
2. การสร้างความไว้วางใจ (Trust) ความไว้วางใจเป็นความรู้สึกเชื่อมั่นอย่างจริงใจที่บุคคลหนึ่งมีต่ออีกบุคคลหนึ่ง โดยไม่เคลือบแคลงว่าจะเกิดอะไรขึ้น เพราะมีความเชื่อมั่นอยู่ภายในความรู้สึกปรารถนาดีและเชื่อถือได้ ซึ่งความไว้วางใจตั้งอยู่บนพื้นฐานของความเสมอต้นเสมอปลาย พยาบาลจิตเวชจะต้องมีความสม่ำเสมอและจริงใจ เพราะจะช่วยให้ผู้ป่วยค่อย ๆ สร้างความเชื่อถือในตัวพยาบาล แม้ว่าในระยะแรกผู้ป่วยอาจจะทดสอบ

การสร้างความไว้วางใจประกอบด้วยส่วนประกอบสำคัญ 2 ประการคือ
ก. พยาบาลจิตเวชต้องแสดงความมั่นใจในตัวเอง ความเชื่อมั่นที่จะต้องมีความผสมผสานระหว่างความรอบรู้ในเรื่องทั่วไป ความรู้ในทางวิชาชีพ และ ความสามารถในการสดงออกอย่างกลมกลืน ซึ่งการแสดงออกถึงความเชื่อมั่นในตนเองนั้น จะต้องแสดงออกอย่างเป็นธรรมชาติของ “ตนเอง” ไม่ใช่แสดงตามมารยาท
ข. พยาบาลจะต้องช่วยผู้ป่วยให้ผู้ป่วยได้พัฒนาความไว้วางใจต่อตนเองเพื่อ เป็นบันไดให้สามารถไว้วางใจผู้อื่นได้ ซึ่งพยาบาลจะสามารถพัฒนาความไว้วางใจให้เกิดขึ้นในผู้ป่วยได้โดยแสดงออกซึ่งความนับถือผู้ป่วยการเป็นผู้ที่มีความซื่อตรงและเสมอต้นเสมอปลายจะช่วยได้มาก เพราะหากผู้ป่วยเกิดความมั่นใจแล้ว ผู้ป่วยจะเกิดความเชื่อมั่นในตัวเองและลดความวิตกกังวล
3. ความรู้สึกในแง่ดีและการยอมรับ (Uncondition Positive Regard and Acceptance) พยาบาลต้องมีความเต็มใจที่จะเข้าใกล้ผู้ป่วยพยายามมองในแง่ดี แม้ว่าผู้ป่วยจะมีกิริยาหยาบคายไม่น่าเป็นมิตร โดยมีความเชื่อในคุณค่า ศักดิ์ศรี และความสำคัญ ของความเป็นบุคคล ไม่ว่าพฤติกรรมที่แสดงออกจะเป็นลักษณะใดก็ตาม
การยอมรับเป็นความเข้าใจแต่ไม่จำเป็นต้องเห็นด้วยหรือต้องยอมตาม การยอมรับเป็นการให้ความสำคัญของสิทธิเสรีภาพของผู้อื่นในการคิด ค่านิยม และมาตรฐานการปฏิบัติต่าง ๆ ซึ่งไม่เหมือนกับเรา และไม่ตำหนิหรือเคี่ยวเข็นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนพฤติกรรมเพียงเพราะเราไม่ชอบใจ หากแต่ช่วยสนับสนุนให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ต้องอยู่บนความจริงของสังคม ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกว่าตนเองเป็นที่หน้าเบื่อหน่าย ขณะสนทนากับพยาบาล เมื่อผู้ป่วย รู้สึก ว่าตนได้รับการยอมรับก็จะกล้าเปิดเผยสิ่งที่อยู่ในใจตนออกมาได้ โดยไม่กลัวเสียหน้าหรือละอาย ผู้ป่วยจะรู้สึกผ่อนคลาย
4. การเข้าถึงความรู้สึก (Empathy) การเข้าถึงความรู้สึกของผู้ป่วยเป็นความสามารถที่พยาบาลตระหนักถึงความรู้สึกจริง ๆ ตระหนักในความโกรธ ความกลัว ความสับสน เหมือนกับความรู้สึกที่เกิดขึ้นกับตนเอง แต่ต้องแยกตนเองไว้ต่างหาก กล่าวคือไม่ได้เกิดความรู้สึกกลัว โกรธ หรือสับสนไปด้วย ซึ่งความเข้าใจตนเองอย่างดีจะช่วยให้เกิดความตระหนักในความเป็นผู้อื่นได้อย่างแท้จริง พยาบาลสามารถจะยืนยันกับผู้ป่วยได้ว่าพยาบาลเข้าใจในความรู้สึกของผู้ป่วยอย่างยิ่ง โดยใช้คำพูดเช่น “คุณรู้สึกว่า...” “คุณรู้สึกเหมือน...” เป็นต้น
5. การตั้งเป้าหมายชัดเจน(Goal Formulation) สัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิตจะต้องมีการตั้งเป้าหมาย และปฏิบัติให้บรรลุตามที่ตั้งไว้ เช่น เป้าหมาย สร้างความรู้สึกคุณค่าในตนเอง...ลดความวิตกกังวล...พัฒนาทักษะการติดต่อสื่อสาร การมีอารมณ์ขัน (Humor) การมีอารมณ์ขันบ้างในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดจะช่วยลดความตึงเครียด ความวิตกกังวล บางโอกาสอาจจะถึงบุคคลออกจากภาวะเศร้า ร้องไห้ การรู้สึกผิดหรือบาปได้ และช่วยขจัดความรู้สึกเจ็บป่วยและบีบคั้นได้ในหลายโอกาสอีกด้วย การแสดงอารมณ์ขันไม่จำเป็นต้องหมายถึงการพูดติดตลก หรือพูดล้อเลียนไม่ได้ทำให้ผู้อื่นเสียหน้า อารมณ์ขันอาจแสดงออกโดยทางสีหน้า หรือเพียงแต่ยิ้มก็ได้

ขั้นตอนในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด (Phase of the nurse-client relationship)
การสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดมีลักษณะเป็นขั้นตอนต่อเนื่อง แบ่งได้ออกเป็น 4 ขั้นตอนดังนี้คือ
1. ขั้นก่อนมีปฏิสัมพันธ์ (Preinteraction Phase) ขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนก่อนที่พยาบาลจะพบกับผู้ป่วยซึ่งในขั้นตอนนี้การเตรียมตัวของพยาบาลที่ดีจะช่วยลดปัญหาในขั้นตอนต่อมาได้ โดยพยาบาลควรจะมีการเตรียมตัวดังต่อไปนี้คือ
- ประเมินตนเอง (Self-Assessment) การประเมินตนเองของพยาบาลเป็นสิ่งจำเป็นเพราะในการให้การพยาบาลผู้ป่วยความคิดความรู้สึกของพยาบาลที่จะสื่อออกไปทั้งทางคำพูดและท่าทางในขณะที่พยาบาลมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วย่ตลอดเวลา ถ้าพยาบาลมีอัตมโนทัศน์ที่ดีต่อตนเอง รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า และตระหนักในความเป็นตนเองอย่างดีสามารถที่จะใช้ความเข้าใจตนเองเป็นเครื่องมือในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย และเป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้ป่วยได้
ตัวอย่างคำถามที่พยาบาลใช้ประเมินตนเอง
- ฉันจัดผู้ป่วยจิตเวชอยู่ในบุคคลอีกประเภทหนึ่ง หรือไม่
- ฉันคิดว่าตนเองเป็นคนที่สำคัญ ทำให้ฉันรู้สึกโกรธ เสียใจ เมื่อผู้ป่วยมีพฤติกรรม
หยาบคาย ก้าวร้าว
- ฉันปกปิดปมด้อยด้วยการแสดงออกเพื่อกลบเกลื่อนว่าเหนือกว่าหรือไม่
- ฉันกลัวที่จะต้องใกล้ชิดผู้ป่วยจนแสดงออกต่อผู้ป่วยในลักษณะไม่ยินดียินร้ายเย็นชา หรือไม่
- ฉันอยากให้ตนเองเป็นคนสำคัญ โดยทำให้ผู้ป่วยพึ่งพาฉันตลอดเวลาหรือไม่
การประเมินตนเองดังกล่าวช่วยให้พยาบาลได้ตระหนักในความเป็นตนเองและจะได้ปรับเปลี่ยนเพื่อให้การสร้างสัมพันธภาพเป็นไปอย่างเหมาะสม
- เรารวบรวมข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับผู้ป่วย (Gathering Necessary Data About Patient) รวบรวมข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับผู้ป่วย ได้แก่ ประวัติส่วนตัวต่าง ๆ และประวัติการเจ็บป่วย โดยข้อมูลที่รวบรวมควรมีลักษณะข้อมูลดิบ เพื่อนำมาประกอบการวางแผนหรือการสังเกตและวิเคราะห์ปัญหาของผู้ป่วยเพราะจะทำให้เราไม่อคติต่อผู้ป่วย มั่นใจในการวิเคราะห์พฤติกรรมด้วยตนเองตามขอบเขตของความรู้ความชำนาญที่ตนมีอยู่
- กำหนดเป้าหมายทั่วไปในการสร้างสัมพันธภาพ (Establishing Goals) เป็นการกำหนด เป้าหมายในระยะแรกไว้ได้ก่อนอย่างกว้าง ๆ เมื่อสัมพันธภาพดำเนินไปแล้ว อาจมีข้อมูลเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เป้าหมายและวิธีการอาจต้องปรับปรุงในรายละเอียด เป้าหมายในระยะแรกดังต่อไปนี้
ก. เพื่อดำเนินการปฏิสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยให้เป็นการบำบัดโดยพยาบาล ใช้
ตนเองเป็นสื่อในการเปลี่ยนแปลงในตัวผู้ป่วย
ข. เพื่อกำหนดข้อตกลงระหว่างพยาบาลและผู้ป่วย ในขอบเขตและข้อจำกัดของ
สัมพันธภาพเพื่อการบำบัด
ค. เพื่อประเมินแนวคิดและความรู้สึกของผู้ป่วย ซึ่งได้จากกระบวนการปฏิสัมพันธ์
- วางแผนสำหรับการเริ่มต้นสัมพันธภาพ (Plan for First Meeting) พยาบาลนัดหมายกับ
ผู้ป่วย และวางแผนร่วมกันว่าจะเริ่มต้นเมื่อใดจึงเป็นเวลาที่เหมาะสมที่สุด
2. ขั้นเริ่มต้นสร้างสัมพันธภาพ (Introduction of Orientation Phase) เป็นระยะที่พยาบาลและผู้ป่วยทำความรู้จักกันครั้งแรก ทั้งผู้ป่วยและพยาบาลต่างเป็นคนแปลกหน้าซึ่งกันและกัน เป็นขั้นตอนที่มีการตกลงร่วมกันในจุดประสงค์ และกำหนดระยะเวลาของการพบกัน ถ้าการสร้างสัมพันธภาพในขั้นต้นดำเนินไปด้วยดีก็จะทำให้ ทั้งสองฝ่ายพร้อมที่จะดำเนินในขั้นตอนต่อไปได้
ซึ่งในขั้นตอนนี้มีกิจกรรมที่พยาบาลควรปฏิบัติดังต่อไปนี้คือ
- แนะนำตัวเองว่าเป็นใคร มาจากไหน มาทำอะไรหรือมีหน้าที่อะไร เพื่อเพิ่มความรู้สึกไว้วางใจในตัวพยาบาล พร้อมกับบอกจุดประสงค์การนัดหมายและการพูดคุยสนทนา
- กำหนดข้อตกลงของสัมพันธภาพ หลังจากแนะนำตัวเองแล้ว พยาบาลต้องบอกถึงข้อตกลงของการสร้างสัมพันธภาพซึ่งก็ได้แก่ สถานที่ เวลาที่จะพบปะเพื่อสนทนา ระยะเวลาของการสนทนาแต่ละครั้ง จำนวนกี่วันต่อสัปดาห์ วันอะไรบ้าง และในระยะเวลานานเท่าใด และถ้าพยาบาลพบไม่ได้จะแจ้งมาที่ใคร ข้อตกลงเหล่านี้จำเป็นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบตั้งแต่เริ่มแรก เพื่อป้องกันการเกิดความวิตกกังวลเมื่อต้องสิ้นสุด สัมพันธภาพ การสนทนาเกี่ยวข้อตกลงก็จะช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจขอบเขตของสัมพันธภาพ
- ลดความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นจากการพบกันครั้งแรกหรือในระยะของการมีสัมพันธภาพ ซึ่งความวิตกกังวลของผู้ป่วยอาจเกิดจาก พยาบาลเป็นคนแปลหน้ายังไม่ไว้วางใจ ไม่กล้าพูดคุยเรื่องส่วนตัว ส่วนพยาบาลอาจมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความรู้และทักษะในการสนทนาเพื่อการบำบัด ไม่ทราบว่าจะสนทนากับผู้ป่วยได้อย่างไร ไม่แน่ใจว่าตนจะช่วยผู้ป่วยได้หรือไม่ ความวิตกกังวลของผู้ป่วยจะลดลงได้ก็ด้วยลักษณะเท่าที่พฤติกรรมของพยาบาลที่มีลักษณะน่าไว้วางใจให้การยอม รับนับถือผู้ป่วยโดยแสดงออกในลักษณะของการยกย่องนับถือผู้ป่วย รักษาคำมั่นสัญญาที่ให้ไว้กับ ผู้ป่วย รักษาความลับของผู้ป่วย และปฏิบัติตามตารางสม่ำเสมอ เป็นต้น ส่วนตัวพยาบาลเองนั้นสามารถลดความวิตกกังวลได้โดย ทบทวนความรู้เกี่ยวกับการสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสารเพื่อการบำบัด
- ประเมินความคิด ความรู้สึกและพฤติกรรมของผู้ป่วย ในระยะเริ่มต้นของสัมพันธภาพนี้ พยาบาลควรมีการประเมินอย่างคร่าว ๆ เกี่ยวกับ ความคิด ความรู้สึกต่อการสร้างสัมพันธภาพ ต่อตนเองต่อความเจ็บป่วย ซึ่งถ้าพยาบาลสามารถประเมินใกล้ความจริงเท่าใดก็จะสามารถวางแผนการพยาบาลได้สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยอย่างแท้จริง ตัวอย่างคำถามที่นำมาใช้ประเมิน ได้แก่
“อะไรที่เป็นสาเหตุที่จะทำให้คุณรู้สึกเบื่อ”
“คุณคิดว่าอะไรเป็นสาเหตุของความยุ่งยาก ความลำบากในชีวิตคุณ”
“คุณคิดว่าอะไรจะเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ที่จะช่วยให้คุณผ่านความยุ่งยากนี้ไปได้”
“คุณคิดว่าอะไรจะเกิดขึ้นถ้าคุณไม่ได้รับการช่วยเหลือในการแก้ปัญหานี้”
- สนองความต้องการเฉพาะหน้าของผู้ป่วยก่อน เช่น หิวข้าว ปวดศีรษะ เอะอะวุ่นวาย
-วางแผนการให้การช่วยเหลือผู้ป่วย โดยนำข้อมูลที่ได้จากการประเมินมาวินิจฉัยปัญหาตามข้อมูล และปรับเป้าหมายกว้าง ๆ ให้ละเอียดขึ้น โดยร่วมงานแผนกับผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยจะได้รับ เมื่อสิ้นสุดการสนทนาแต่ละครั้ง พยาบาลต้องกล่าวย้ำถึงการนัดหมายครั้งต่อไป

ปัญหาที่พบในระยะแรกของการสร้างสัมพันธภาพ เช่น
1. ผู้ป่วยทดสอบ ลองใจพยาบาลดูว่ามีความจริงใจในการช่วยเหลือเขาแค่ไหน โดยการมาสายไม่มาตามนัด
2. การต่อต้าน ผู้ป่วยไม่ยอมมีสัมพันธภาพกับพยาบาลโดยบอกกับพยาบาลโดยตรงว่าไม่อยากพบ ให้พยาบาลไปคุยกับคนอื่น ตอบคำถามแบบขอไปที ผู้ป่วยรักษาระดับสัมพันธภาพให้อยู่ในระยะผิวเป็นเวลานาน
3. ความวิตกกังวลทั้งพยาบาลและผู้ป่วย เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยที่สุด
ปัญหาที่เกิดขึ้นในระยะของสัมพันธภาพต้องอาศัย ความตั้งใจจริงในการช่วยเหลือผู้ป่วย ความอดทน สม่ำเสมอพร้อมทั้งการปรับปรุงทักษะการสร้างสัมพันธภาพและการสนทนาอย่างต่อเนื่อง โดยการศึกษาด้วยตนเองและปรึกษาพยาบาลที่มีประสบการณ์ หรืออาจารย์นิเทศเป็นต้น
3. ขั้นดำเนินการแก้ไขปัญหา (Working Phase) เมื่อผู้ป่วยเริ่มไว้วางใจพยาบาลสัมพันธภาพดำเนินไปด้วยดี ผู้ป่วยจะมีพฤติกรรมลักษณะดังต่อไปนี้ คือ
- มาพบพยาบาลตามนัดหมาย
- พูดถึงปัญหาของตนมากขึ้น โดยพยาบาลไม่ต้องซักถาม
- ไม่มีการทดสอบพยาบาล
- แจ้งให้พยาบาลทราบถ้ามีเหตุขัดข้องมาพบไม่ได้ ฯลฯ
ถ้าสัมพันธภาพเข้าสู่ระยะนี้แสดงว่าผู้ป่วยไว้วางใจเรามากขึ้น ความวิตกกังวลลดลงสิ่งที่พยาบาลจะต้องปฏิบัติการในขั้นตอนนี้ คือ
- ค้นหาสาเหตุของปัญหาของผู้ป่วย พยาบาลใช้เทคนิคการสนทนาที่ช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ระบายปัญหาความวิตกกังวลออกมาให้มากที่สุด ซึ่งทักษะที่สำคัญในตอนนี้ของพยาบาลคือ การฟัง พยาบาลต้องฟังอย่างอย่างตั้งใจและติดตามเรื่องราวของผู้ป่วยตลอด เพื่อจับประเด็นให้ได้ จำปัญหาของผู้ป่วยอยู่ตรงไหน การฟังอย่างเข้าใจและเห็นใจในปัญหาของผู้ป่วยได้มากกว่าการรับแนะนำ ขัดแย้ง หรือสั่งสอนเพราะบางครั้ง เมื่อผู้ป่วยได้ระบายปัญหาออกมาแล้วผู้ป่วยอาจจะมองเห็นแนวทางแก้ไขปัญหาของเขาเองนอกจากการฟังแล้ว พยาบาลต้องซักถามในสิ่งที่ไม่เข้าใจ เพื่อผลประโยชน์ของผู้ป่วย ไม่ใช่ถามเพราะพยาบาลอยากรู้ พยาบาลต้องระวังในการถามให้มาก
- ช่วยพัฒนาการเข้าใจตนเองและการแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย หลังจากผู้ป่วยได้ระบายปัญหาออกมาแล้ว พยาบาลใช้เทคนิคการสนทนาช่วยให้ผู้ป่วยได้วิเคราะห์พฤติกรรม ความคิดและการกระทำของตนเอง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้เข้าใจตนเองและเข้าใจถึงปัญหาที่เกิดขึ้น พยาบาลอาจให้ข้อมูล และช่วยผู้ป่วยให้ใช้วิธีการแก้ไขปัญหาใหม่ โดยเลือกจากหลาย ๆ แนว แล้วให้ผู้ป่วยได้ตัดสินใจ เลือกแนวทางแก้ไขปัญหาด้วยตัวเขาเอง ในแนวทางที่มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไปในทางสร้างสรรค์และเป็นผลดีต่อภาวะสุขภาพ
- ให้การสนับสนุนทางด้านจิตใจ โดยการให้เวลา ให้กำลังใจ ให้การช่วยเหลือด้วยใจจริง พยายามช่วยให้ผู้ป่วยสามารถที่จะติดต่อกับสังคมหรือใคร ๆ ได้มองตนเอง และคนอื่นในแง่ดีขึ้น แต่ต้องไม่ทำให้ผู้ป่วยพึ่งพาต่อพยาบาลมากเกินไป ต้องพยายามทำให้ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นในตนเองสามารถตัดสินใจและปรับ ตัวเข้ากับผู้อื่นได้

ปัญหาที่เกิดขึ้นในระยะนี้
1. ความวิตกกังวลของพยาบาล เนื่องจากไม่ทราบว่าปัญหาของผู้ป่วยอยู่ตรงไหน วินิจฉัย
ปัญหาไม่ได้ พยาบาลบางคนเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยมากเกินไป บางคนกลัวที่จะต้องมี
สัมพันธภาพใกล้ชิดผู้ป่วย เมื่อสัมพันธภาพก้าวหน้าไปเรื่อย ๆ
2. ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกผูกพัน ต้องพึ่งพายึดพยาบาลไว้เป็นที่พึ่ง
3. พยาบาลรู้สึกว่าตนเองเป็น Hero แก้ปัญหาให้ผู้ป่วยได้ พยาบาลต้องกลับไปทบทวน
วัตถุประสงค์ใหม่
4. พยาบาลรู้สึกไม่แน่ใจเทคนิคในการสื่อสารว่าใช้ถูกต้องเหมาะสมกับโอกาสหรือไม่
5. พยาบาลทราบปัญหาของผู้ป่วยแต่ไม่ทราบว่าจะช่วยเหลืออย่างไร จึงแสดงออกมาใน ลักษณะรูปแบบการพูดคุยผิวเผิน แนะนำวิธีแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยทั้ง ๆ ที่ทราบว่าเป็น ไปไม่ได้
6. พยาบาลตัดสินใจพฤติกรรมผู้ป่วยเร็วเกินไป โดยที่ยังได้ข้อมูลไม่พร้อม
4. ขั้นสิ้นสุดสัมพันธภาพ (Terminating Phase) เมื่อสัมพันธภาพดำเนินการมาถึงขั้นที่ ผู้ป่วยเข้าใจตนเองและสามารถแก้ไขปัญหาได้แล้ว ความต้องการในการช่วยเหลือก็ลดน้อยลง สัมพันธภาพเพื่อการบำบัดก็ต้องยุติ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นอีกทำให้สัมพันธภาพต้องยุติลง ได้แก่ ผู้ป่วยกลับบ้าน ผู้ป่วยเสียชีวิต พยาบาลย้ายตึก และการสิ้นสุดการฝึกปฏิบัติงานของนักศึกษาพยาบาลเป็นต้น
ในการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงเมื่อเข้าสู่ระยะสิ้นสุดสัมพันธภาพควรมีลักษณะดังต่อไปนี้ คือ
- เป็นตัวของตัวเองมากขึ้น ดูแลตนเองทางด้านร่างกายและจิตใจได้
- ควบคุมตนเองได้มากขึ้น
- มีอารมณ์มากขึ้น
- เคารพตัวเองมากขึ้น
- สามารถเผชิญกับความคับข้องใจ วิตกกังวล ความขัดแย้งในใจ และความดุร้าย
ขั้นตอนนี้ถ้าพยาบาลเตรียมผู้ป่วยไม่ดี ผู้ป่วยอาจเกิดความวิตกกังวลจากการแยกจาก (Separate Anxiety) ซึ่งจะแสดงออกมาในรูปแบบต่าง ๆ เช่น
1. Denial ไม่ยอมรับการยุติสัมพันธภาพ พยายามติดต่อกับพยาบาลต่อทางจดหมาย
โทรศัพท์ ไปเยี่ยมบ้าน พยาบาลต้องปฏิเสธอย่างสุภาพ โดยให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่า
เขาสามารถไปหาพยาบาลคนอื่น ๆ ให้ช่วยเหลือเขาได้
2. Reject ไม่ยอมรับในตัวพยาบาล แสดงออกว่าพยาบาลไม่มีความสำคัญกับเขาเลย เช่น
ไม่มาตามนัด ปฏิเสธพูดคุยกับพยาบาล
3. Depress มีอาการซึมเศร้ามากขึ้น
4. Anger and Hostility แสดงอาการก้าวร้าวทางคำพูดและท่าทาง
5. Regression มีพฤติกรรมถดถอย เพื่อว่าพยาบาลจะได้ดูแลเขาต่อไปแสดงออกโดย เจ็บ
ป่วยมากขึ้น
ปฏิกิริยาดังกล่าวจะไม่เกิดขึ้นถ้าผู้ป่วยได้รับการเตรียมตัวล่วงหน้า ทราบถึงการยุติสัมพันธภาพ ตั้งแต่ระยะแรก และได้รับการเตือนเป็นระยะ ๆ ว่าเหลือเวลาอีกประมาณกี่วัน กี่สัปดาห์ ที่จะยุติสัมพันธภาพ โดยมากนิยม บอก 1-2 สัปดาห์ ก่อนยุติสัมพันธภาพ เพื่อดูปฏิกิริยาโต้ตอบอย่างไรจะได้ให้การช่วยเหลือทันท่วงที ซึ่งการสิ้นสุดสัมพันธภาพเป็นการช่วยให้ผู้เรียนรู้ว่าสัมพันธภาพกับทุกคนจะต้องมีการยุติลงในวันใดวันหนึ่งเป็นการให้ความจริงที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วย

สิ่งที่พยาบาลต้องปฏิบัติในระยะสิ้นสุดสัมพันธภาพ
1. เตรียมผู้ป่วยให้ยอมรับการยุติสัมพันธภาพ โดยปฏิบัติดังต่อไปนี้คือ
- บอกระยะเวลาที่จะยุติสัมพันธภาพ กับผู้ป่วยล่วงหน้าเป็นระยะ ๆ
- บอกให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีของตนเอง สร้างความเชื่อมั่นที่ว่าผู้ป่วยเข้าใจปัญหาตนเอง สามารถช่วยตนเองให้ดีขึ้นแล้ว และเรามีความมั่นใจต่อความสามารถที่ผู้ป่วยได้แสดงให้เห็นตลอดเวลาที่สัมพันธภาพดำเนินมา
- สอบถามถึงความรู้สึกของผู้ป่วยต่อการยุติสัมพันธภาพ รวมทั้งประโยชน์ที่ผู้ป่วยได้รับจากการสนทนา
- บอกถึงแหล่งที่ผู้ป่วยจะสามารถขอความช่วยเหลือได้
2. ประเมินผลความก้าวหน้าและความสำเร็จตามวัตถุประสงค์ พยาบาลต้องอภิปรายกับผู้ป่วยถึงสิ่งต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างที่ได้มีสัมพันธภาพร่วมกัน ปัญหาที่ได้แก้ไขแล้ว การเปลี่ยนแปลงที่ได้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ และวิธีการแก้ไขปัญหาที่ผู้ป่วยคิดว่าเหมาะสมที่สุดของตน
3. ประเมินพฤติกรรมที่เป็นปัญหาอันเนื่องมากจากการพรากจากดังกล่าวข้างต้น

ปัญหาการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิตและวิธีการแก้ไข
ปัญหาการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดทางจิต ปรากฏได้บ่อยและโดยทั่วไปจะเป็นผลลบมาจากประสบการณ์และความวิตกกังวลของพยาบาลเองด้วยส่วนหนึ่ง กับอีกส่วนหนึ่งมาจากฝ่ายผู้ป่วยซึ่งพบได้บ่อยในเรื่องต่อไปนี้คือ ผู้ป่วยไม่มาตามนัดปัญหาการจดบันทึกการสนทนา ผิดสัญญา ไม่อยากระบายความรู้สึก การตอบโต้ที่เป็นไปโดยปราศจากความหมาย ในทางการบำบัดซึ่งพยาบาลจำเป็นต้องตระหนักล่วงหน้าและหลีกเลี่ยง หรือหากพบปัญหาในกระบวนการของสัมพันธภาพ พยาบาลจะได้หาทางออกได้


ปัญหาอย่างต่อไปนี้เป็นปัญหาและทางออกซึ่งพยาบาลอาจจะทดลองแก้ไขปัญหาต่อไป
(ที่มา ทัศนา บุญทอง เอกสารการสอนชุดวิชาสุขภาพจิตและการพยาบาลจิตเวช ,2544)

ปัญหา
แนวทางแก้ไข
1. ผู้ป่วยไม่มาตามนัด
- ตามหาผู้ป่วย
- นัดหมายใหม่ อาจต้องจัดเวลาและสถานที่ใหม่
- เตือนผู้ป่วยล่วงหน้าก่อนถึงวันนัด
- จดวัน เวลานัดให้ผู้ป่วยในใบนัด
2. ผู้ป่วยมาพบตามนัด แต่มาช้าเป็นประจำ
- พิจารณาว่าผู้ป่วยรู้จักเวลาหรือไม่ (ผู้ป่วยที่มีอาการมากบางรายอาจไม่รู้จักเวลาและสถานที่
- คุยเตือนกับผู้ป่วยเรื่องเวลานัดที่เคยตกลงไว้ว่าเริ่มเวลาเท่าใดและเลิกเวลาเท่าใด
3. พยาบาลเองเป็นฝ่ายมาช้ากว่านัด
-ให้แจ้งผู้ป่วยโดยตรงหรือขอเปลี่ยนเวลานัด
ให้ บุคคลส่งข่าวให้ผู้ป่วยทราบ หรืออาจเขียนโน้ตบอก
- ขอโทษ และให้เหตุผล
- นัดหมายใหม่ให้เหมาะสม
4. ผู้ป่วยขอให้การสนทนาจบเร็ว ๆ กว่าเวลาที่กำหนดไว้ หรือขอเปลี่ยนกำหนดนัด
- สำรวจความต้องการที่ขอเช่นนั้น
- ปฐมนิเทศใหม่ถึงเรื่องเวลากำหนดการนัดตามที่ได้ตกลงกันไว้ในตอนแรก
- กำหนดการนัดหมายใหม่ตามความเหมาะสมของทั้งสองฝ่าย
5. ผู้ป่วยลุกออกไปจากการสนทนาอย่างกระทันหัน
- ถามว่า “คุณกำลังจะไปไหน”
- และหากว่าผู้ป่วยกำลังเดินออกไป พยาบาลบอกผู้ป่วยต่อไปเลยว่า “ดิฉันจะนั่งรอคุณอยู่ที่นี่จนกระทั่งเวลา...” (ตามกำหนดของเวลานัดในครั้งนั้น)
6. ผู้ป่วยปฏิเสธไม่ยอมให้พยาบาลจดบันทึกข้อมูลการสนทนา
- พยาบาลนั่งรอในห้องนั้น
- รอการกลับของผู้ป่วยในห้องอย่างสงบ
- พยาบาลต้องฟังการปฏิเสธอย่างสงบ
- อธิบายความจำเป็นของการจดบันทึก และเหตุผลที่ต้องจด
- คุยย้ำเรื่องการเก็บข้อมูลทุกอย่างเป็นความลับข้อมูลที่จดจะมีผู้รับทราบเฉพาะผู้เกี่ยวกับการดูแลตัวผู้ป่วยเท่านั้น
- ข้อมูลสำคัญยังคงต้องบันทึกต่อไป
- หากหลังจากอธิบายและสนทนาร่วมกันแล้ว
ผู้ป่วยยังไม่ยินยอมให้บันทึก พยาบาลต้องงดการบันทึก แต่ให้สรุปการสนทนาทันทีเมือยุติการสนทนาแต่ละครั้ง
7. ผู้ป่วยต้องการอ่านข้อความที่บันทึก
- อนุญาตให้อ่านได้ (ผู้ป่วยมีสิทธิ์จะรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับตัวเขาเอง)
8.ผู้ป่วยตั้งคำถามว่าจะมีใครอ่านบันทึกที่พยาบาลบันทึกเกี่ยวกับตนบ้าง
- อธิบายให้ชัดเจนว่าจะมีใครบ้างที่จะอ่านข้อมูลเหล่านี้ พยาบาลให้ผู้ป่วยได้ทราบว่าข้อมูลเหล่านี้แม้ว่าจะมีผู้รับทราบบ้าง แต่ก็จะเป็นบุคคลในทีมสุขภาพจิตที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลโดยตรงเท่านั้นและเป็นความลับสำหรับบุคคลอื่น ๆ
- อภิปรายย้ำเรื่องข้อตกลงที่ได้เคยสนทนากัน
มาก่อน
9. บุคลากรอื่น ๆ ต้องการจะอ่านข้อมูลโดยละเอียดที่บันทึกไว้
- อธิบายให้ทราบถึงผลการคืบหน้าของผู้ป่วย
- ปฏิเสธการให้ดูข้อมูลรายละเอียดที่ได้บันทึกไว้โดยละม่อม
- อธิบายให้บุคคลเหล่านั้นได้ทราบถึงการที่ได้สัญญากับผู้ป่วยเรื่องจะต้องเก็บไว้เป็นความลับ
10. ผู้ป่วยให้พยาบาลนำข้อมูลที่พยาบาลบันทึกเพื่อนำไปให้แพทย์ประจำตัวหรือนำไปให้เจ้าหน้าที่คนอื่น
- อภิปรายร่วมกับผู้ป่วยเพื่อสืบค้นเหตุผลในการ กระทำเช่นนั้น
- สนับสนุนให้ผู้ป่วยอธิบายหรือพูดกับแพทย์
11. พยาบาลใหม่เรียกผู้ป่วยโดยเรียกชื่อเฉย ๆ
(ไม่มีสรรพนามนำหน้าเช่น คุณ... หรือ นาย...)
- อภิปรายกับพยาบาลเรื่องความแตกต่างระหว่าง สัมพันธภาพเพื่อการบำบัด
- อธิบายเรื่องสิ่งที่ควรปฏิบัติในสถาบันบริการ และข้อความปฏิบัติตามที่ได้ปฏิบัติกันมา
- อภิปรายเหตุและผลที่กระทำเช่นนั้น
- อภิปรายผลกระทบต่อความรู้สึกมีคุณค่า และการยอมรับนับถือต่อผู้ป่วย
12. ผู้ป่วยซักไซ้เรื่องส่วนตัวของพยาบาล
- ตอบคำถามอย่างสั้น ๆ เฉพาะที่เป็นความจริง และเป็นข้อมูลทั่วไป
- สนทนาเพื่อความสืบค้นในความต้องการซักไซ้ในข้อมูลส่วนตัวของพยาบาล
- เปลี่ยนเรื่องสนทนาเพื่อนำเข้าสู่เรื่องที่สัมพันธ์กับเรื่องของผู้ป่วย
13. ระยะเวลาของการสนทนาชะงักกลางคันเพราะผู้ป่วยอื่นหรือเจ้าหน้าที่อื่นเข้ามาโดยไม่ทราบล่วงหน้า
- บอกกับผู้ที่เข้ามากลางคันว่ากำลังอยู่ในระยะของการสนทนาเพื่อการบำบัด และไม่สามารถพูดคุยด้วยได้ให้มาพบใหม่
- พบกับเจ้าหน้าที่และอภิปรายถึงผลดีผลเสียของการกระทำเช่นนั้น
- แขวนป้าย “กรุณาอย่ารบกวน” หรือ ป้าย “กำลังสนทนากับผู้ป่วย” ไว้หน้าห้องปัญหา
แนวทางแก้ไข
14. ผู้ป่วยไม่ต้องการพูดคุย
- นั่งเงียบ ๆ ด้วยความสงบ
- มองผู้ป่วยโดยความสนใจ และด้วยสีหน้าที่เป็นมิตร
- สังเกต กิริยา ท่าทางและการสื่อความหายที่ไม่ใช่ว่าจาจากผู้ป่วย
- ใช้คำถามทางอ้อม แต่เป็นคำถามปลายเปิดที่เปิดช่องให้ผู้ป่วยได้ตอบ(อาจพูดขึ้นเป็นระยะ ๆ แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่ตอบหรือพูดอะไรออกมา) เช่น
“ดูเหมือนคุณกำลังใช้ความคิด “
- กล่าวย้ำเรื่องเวลาที่เหลืออยู่ในระยะเวลานัดหมายในครั้งนี้ เช่น “เวลาของเรามีเหลืออีก 15 นาทีนะคะ”
15. ผู้ป่วยกล่าวว่า “ฉันไม่มีอะไรจะพูด” หรือ “ฉันไม่รู้”
- ลองตั้งคำถามใหม่
- นั่งฟังอย่างสงบ รอดูท่าทีผู้ป่วยด้วยความอดทน
- ลองประเมินความรู้สึกของพยาบาลเองดูเมื่อได้ฟังคำพูดในลักษณะนี้จากผู้ป่วย
- ให้มองในแง่ดี
- สืบค้นความสนใจ และปัญหาของผู้ป่วยต่อไป
- เปลี่ยนวิธีเริ่มต้นการสนทนาใหม่
16. พยาบาลตอบโต้กับผู้ป่วยในขณะสนทนาด้วยคำพูดซ้ำ ๆ(เพราะคิดไม่อะไรไม่ออก ไม่รู้จะตอบอย่างไร)
ปัญหา
- ดีแล้ว ที่ตระหนัก อย่าเพิ่งหมดกำลังใจพยายามต่อไป
- ลองหาคำตอบโต้อย่างอื่น
- เผชิญหน้ากับการถูกปฏิเสธจากผู้ป่วย
- เผชิญหน้ากับการที่ผู้ป่วยอาจโกรธเรา
- ให้ทบทวนข้อมูลที่ได้จดบันทึกไว้และวิเคราะห์โดยละเอียดเพื่อค้นหาต่อไปนี้
* การตอบโต้ที่ซ้ำ ๆ นั้น * ค้นหาประเด็นที่เรามองข้าม
* ลองฝึกหาวิธีตอบโต้ใหม่จากบันทึก
แนวทางแก้ไข
* พยายามใหม่ในการสนทนาผู้ป่วยในการ
นัดหมายคราวหน้า
- ฝึกให้ตนเองเป็นคนไวต่อการตอบโต้ที่ผิดพลาด และเรียนรู้
- ปรึกษาหัวหน้า ผู้ตรวจการ พยาบาลอาวุโสกว่า หรือ บุคลากรในทีมสุขภาพจิต
17. ผู้ป่วยบอกพยาบาลไม่ให้เข้าใกล้ หรืออาจพูดว่า “อย่ามาวุ่นกับฉัน”
- ให้ฟังอย่างสงบ
- ให้ประเมินระดับความดุร้าย (hostility) ของผู้ป่วย
- พิจารณาจากข้อมูลที่ประเมินได้ และปฏิบัติตามที่เห็นว่าเหมาะสม อาจกระทำได้ดังนี้
* ไปจากผู้ป่วย โดยสัญญากับผู้ป่วยจะมาพบใหม่
* รอผู้ป่วยโดยสังเกต และสืบค้นความรู้สึกของผู้ป่วยที่มีอยู่
18. คำถามของพยาบาลทำให้ผู้ป่วยไม่พอใจ หรือหงุดหงิด
- ไม่เป็นไร ไม่ต้องตกใจ แสดงว่าคำถามจะต้องไปกระทบความรู้สึกบางอย่างของผู้ป่วยและน่าจะเป็นประโยชน์ต่อการวิเคราะห์ปัญหา
- อย่าเปลี่ยนเรื่อง ให้มุ่งการสนทนาที่ประเด็นดังกล่าวนั้น
- ยกประเด็นขึ้นมาให้ชัดเจนอีกครั้ง
- ช่วยผู้ป่วยให้ระลึกถึงประเด็นว่าอาจเป็นประโยชน์ต่อการคลี่คลายปัญหาของผู้ป่วยเอง
- พยาบาลพยายามแยกแยะปัญหาจากข้อมูลให้ละเอียดพึงระวังอย่าให้เบนเรื่องออกนอกทาง หรือระวังอย่ารุกเร้าจนเกินไป ถ้าหากผู้ป่วยยังไม่พร้อมให้ค่อย ๆ คุยไปเรื่อย ๆ และบันทึกเรื่องประเด็นสำคัญเหล่านี้ไว้ เพื่อจะได้สืบค้นไปเรื่อย ๆ

บรรณานุกรม

ทัศนา บุญทอง. (2544). ทฤษฎีพื้นฐานทางการพยาบาลจิตเวช. เอกสารการสอนชุดวิชากรณี
เลือกสรรการพยาบาลมารดาทารก และการพยาบาลจิตเวช หน่วยที่ 1-7. นนทบุรี :
โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช.
สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว.(2544).แนวคิดพื้นฐานทางการพยาบาลจิตเวช.. พิมพ์ครั้งที่ 3. พิษณุโลก : รัตนสุวรรณ.
อรพรรณ ลือบุญธวัชชัย. (2545).การพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช. กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
Barbara,SJ. (1995).Psychiatrric mental healthnursing.New york:J.B Lippincott .
Beck, C.K., Rawlins, R.P., and Willians, S.R. (1988).Mental Health Psychiatric Nursing : A Holistic Life Cycle. Approach. ST. Louis : The C.V. Mosby Co.
Pepleu, H. (1962). Interpersonal relations in nursing : a conceptual frame of reference for
psychodynamic nursing. New york : G.P. Putnam’s Sons.
Stuart, G. and Sundeen, S. (1995). Principles and practice of psychiatric nursing. St. Louis :
The C.V. Mosby.
Travelvee, J. (1966). Interpersonal aspects of nursing. Pheldelphia : F.A. Davis.